腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術后縫合與否的止血效果比較

張毅，朱彩丹，饒冬平

腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術后縫合與否的止血效果比較

張毅，朱彩丹，饒冬平

目的比較腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術后縫合與不縫合輸卵管切口的兩種手術方式的止血效果。方法收集輸卵管妊娠患者215例，均行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術。按手術方式不同分為不縫合組（118例)和縫合組（97例)。比較在不同的術前血hCG值情況下兩組患者的手術后出血量。結果全部患者均順利完成手術，無一例術中切除輸卵管。術前血hCG＜2 000 IU/L的輸卵管妊娠，兩種手術方式術后出血量差異無統計學意義（＞0.05）。術前血hCG≥2 000 IU/L的輸卵管妊娠，兩種手術方式術后出血量的差異具有統計學意義(＜0. 05)。結論腹腔鏡下輸卵管開窗術中為減少術后出血，是否應該采用再縫合輸卵管的手術方式與術前血hCG值有關。對于術前血hCG＜2 000 IU/L者，兩種手術方式均可采用，不縫合輸卵管相對簡便易行；對于術前血hCG≥2 000 IU/L者，建議采用開窗取胚術后再縫合的方法。

妊娠，異位；輸卵管；止血效果；手術方式；腹腔鏡下開窗術

近年來異位妊娠的發病率呈現上升趨勢[1]。發生輸卵管妊娠的未生育的女性更愿意接受腹腔鏡下開窗取胚保留輸卵管的手術，以增加日后妊娠的機會。然而傳統的腹腔鏡下輸卵管開窗術在創面止血方面有一定的局限性。寧波市婦女兒童醫院部分手術醫生近幾年采用了輸卵管開窗取胚后再縫合的手術方法，取得了比較好的止血效果。針對是否所有腹腔鏡下保留輸卵管的手術都應該采取縫合輸卵管切口的方法來止血，本文進行了對比研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2011年1月至2012年12月異位妊娠住院患者215例，均行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術，術中診斷輸卵管壺腹部妊娠。年齡19～41歲。術前尚未發生失血性休克，外周血血紅蛋白≥8.8 g/dl，凝血功能檢查未發現明顯異常。無血友病、血小板減少等全身出血性疾病，無長期口服抗凝藥等病史。手術中腹腔鏡下探查輸卵管妊娠包塊最大徑在2.1～5.2 cm。手術后輸卵管取出物標本經病理檢查證實符合輸卵管妊娠。將患者按手術方式不同分為不縫合組和縫合組，不縫合組118例，縫合組97例。并依據術前血清人絨毛膜促性腺激素（血hCG）檢測值大小，將兩組患者再分成低危病例組（血hCG＜2 000 IU/L）及高危病例組（血hCG≥2 000 IU/L）。未縫合組低危病例58例，高危病例60例；縫合組低危病例48例，高危病例49例。未縫合組年齡19～42歲，平均（26.94±3.57）歲；體質量39～67kg，平均（51.56±5.41）kg；輸卵管妊娠包塊最大徑2.1～5.2 cm，平均（3.17±0.72）cm。縫合組年齡19～42歲，平均（26.27±4.17)歲；體質量39～67kg，平均（51.39±5.34) kg；輸卵管妊娠包塊最大徑2.1～5.2cm，平均（3.36±0.77)cm。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 手術方法采用氣管插管靜脈全身麻醉，頭低臀高仰臥位，建立氣腹，腹腔鏡常規操作。術中找到輸卵管妊娠膨大段，在其對應的輸卵管系膜處注射稀釋的垂體后葉素3U。用單極電鉤在妊娠病灶表面最薄弱處縱形切開1.5～2.5cm開口[2]，完整擠取出輸卵管內妊娠物及血塊。均用0.9%氯化鈉注射液通過腹腔鏡吸引器適當沖洗輸卵管開口，沖除可能殘留的少量絨毛組織。不縫合組開窗取胚后不予縫合，對輸卵管壁切口周

緣的出血點采用雙極稍電凝止血，輸卵管內的黏膜面不做電凝。縫合組采用強生3-0可吸收線間斷縫合輸卵管創緣，并留有足夠的輸卵管腔保持管腔通暢。每例病例縫合2～3針，間距0.5～0.8cm，縫合入針點距離輸卵管創緣的距離為0.2～0.4 cm。觀察患側輸卵管無進行性血腫樣腫大或傘端明顯滴血后，再將含有甲氨蝶呤20～30 mg的稀釋液注射在胚囊著床處附近的輸卵管系膜處，以預防持續性宮外孕的發生。

1.3 術后出血的監測結束手術前，采取頭高臀低位，腹腔鏡吸引器反復抽吸術前盆腹腔內的積血、積液。確保肝區、兩髂窩、子宮直腸凹、腸間隙等處無明顯積血積液。置腹腔引流管，術后監測腹腔引流管引流出的血性液體量，以術后24 h內血性引流液總量作為術后出血量的參考數據。

1.4 統計方法采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，計量資料不服從非正態分布，采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

215 例患者均順利完成手術，無中轉開腹，保守手術后輸卵管形態均良好，輸卵管表觀基本上無活動性出血。無一例術中改為輸卵管切除術。切口甲級愈合。無一例發生術后感染及持續性異位妊娠，術后4～9 d出院。

術前血hCG＜2000IU/L的輸卵管妊娠，不縫合小組中位出血量54 ml，縫合小組為52 ml；兩種手術方式術后出血量差異無統計學意義（=0.827，＞0.05）。術前血hCG≥2000IU/L的輸卵管妊娠，不縫合小組中位出血量為94 ml，縫合小組為80 ml；兩種手術方式術后出血量差異有統計學意義(=2.778，＜0.05)。

不縫合組高危病例60例，其中3例術后出血較多的患者24 h血性引流液總量分別為810 ml、490 ml及250 ml，經絕對臥床、止血芳酸針及蛇毒血凝酶針等治療后均保守止血成功，未再次手術。該3例術后出血較多的病例術前血hCG值均＞6 000 IU/L，且其中1例術前超聲提示輸卵管妊娠包塊內胎心（+）。

3 討論

腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠主要包括輸卵管根治性手術和取胚保管手術等。近年來陰道彩色多普勒超聲檢查及血hCG測定敏感性的提高，使輸卵管妊娠能夠被早期診斷，從而使廣大患者有更多的機會選擇腹腔鏡輸卵管保守性手術[3]。有學者明確指出保守性手術適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者；對于壺腹部妊娠可行輸卵管切開術，取出胚胎再縫合[4]。對腹腔鏡輸卵管妊娠手術的安全性及治療效果的研究，主要集中于觀察其生殖狀態和并發癥，即宮內妊娠率、再次異位妊娠和持續異位妊娠情況。要慧萍[5]發現取胚后對輸卵管創面的縫合，對保留患側輸卵管功能和提高輸卵管復通率，術后宮內妊娠率效果明顯。傳統認為開窗術后不縫合輸卵管切口有利于輸卵管管壁上殘余滋養細胞的引流，而本文97例腹腔鏡下輸卵管切開取胚再縫合術患者術后均未發生持續性異位妊娠，很可能與開窗術后預防性局部注射甲氨蝶呤有關[6]。因此，腹腔鏡下輸卵管切開取胚再縫合術有較肯定的臨床價值。

腹腔鏡術中輸卵管止血問題一直是研究的焦點[7]。與單純的腹腔鏡下輸卵管開窗術相比，腹腔鏡下輸卵管切開取胚再縫合術能減少術后輸卵管胚胎剝離面滲血。本研究已證實術前血hCG≥2 000 IU/L的患者其輸卵管縫合止血效果明顯較不縫合組的好，很大程度上減少了術后出血的風險。主要原因可能是間斷縫合本身的止血效果，及由于縫合輸卵管后相對封閉了管腔，即使有術后出血也被積壓在輸卵管內，形成壓迫止血的效果。血hCG濃度的變化是反映滋養層細胞存活狀態的主要指標[8]。本研究已發現：當術前血hCG值處于較高水平時，不縫合組的術后出血量明顯較多。這可能與血hCG高提示滋養層細胞相對活躍，其周圍新生血管較多，血運豐富有關。而當血hCG＜2 000 IU/L時，無論輸卵管創口縫合與否，其本身就相對不易出血，這可能也是導致低血hCG水平時兩種止血方式的術后出血量差異無統計學意義的原因之一。輸卵管切口不縫合者多能自然愈合。故為了減少手術時間，對于術前血hCG＜2 000 IU/L的輸卵管妊娠，可只采取腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術或稍做電凝止血；對于術前血hCG≥2 000 IU/L的患者，建議術中應盡可能地間斷縫合輸卵管壁創口。特別是術中已發現僅憑局部注射垂體后葉素和雙極電凝不能明顯控制輸卵管的出血時，應果斷地采取輸卵管壁創口間斷縫合術。而不是反復雙極電凝輸卵管壁切緣甚至黏膜面。潘瑞芹[9]認為雙極電凝止血破壞了輸卵管管壁組織，易形成瘢痕，同時電凝止血不徹底，可形成血腫或腹腔出血，或電凝結痂脫落形成微栓子再次阻塞輸卵管，影響其復通率及宮內受孕率。

綜上所述，腹腔鏡下保留妊娠輸卵管的手術中為避免術后出血，采用何種術式與術前血hCG值有關。對于術前血hCG≤2 000 IU/L者，兩種手術方式均可采用，不縫合輸卵管相對簡便易行；對于術前血hCG＞2000IU/L者，建議采用開窗取胚術后再縫合的方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.058

R714.22+1

A

1671-0800(2014)11-1428-03

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