顱腦外傷后早期行顱骨修補術聯合腦室腹腔分流術效果分析

陳光烈，周巍，楊俊

顱腦外傷后早期行顱骨修補術聯合腦室腹腔分流術效果分析

陳光烈，周巍，楊俊

目的觀察早期顱骨修補聯合腦室腹腔分流用于顱腦外傷術后腦積水的治療效果。方法42例腦外傷后顱骨缺損合并腦積水患者，分為A、B兩組，A組22例采用同期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術，B組20例分期進行手術。分析比較兩組療效。結果所有患者術后癥狀都明顯改善，隨訪無復發。兩組患者住院時間及費用差異有統計學意義（＜0.05）。結論早期顱骨修補聯合腦室腹腔分流術用于顱腦外傷后腦積水具有療效好、恢復快及費用低等優點，值得臨床推廣。

顱腦損傷；顱骨缺損；腦積水；腦室腹膜分流術

重型顱腦外傷患者術后顱骨缺損合并腦積水是神經外科常見并發癥。傳統治療方式是先行腦室腹腔分流術(VPS)，待半年后再行顱骨修補手術。寧波市第二醫院對顱腦外傷后腦積水的患者同期行顱腦修補及腦室腹腔引流術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2008年1月至2012年3月顱骨缺損和并腦積水的患者42例。女9例，男33例；患者入院時Glasgow昏迷評分(GCS)3～5分9例，6～8分26例，9～12分7例；單側瞳孔散大26例，雙側瞳孔散大4例。隨機分為A、B兩組。A組22例同期行顱腦修補及腦室腹腔引流術，女5例，男17例；年齡17～60歲，平均(34.5±14.6)歲；其中輕度腦積水5例，中度腦積水14例，重度腦積水3例。B組20例分期進行手術，女4例，男16例；年齡19～62歲，平均(33.6±12.8)歲；其中輕度腦積水3例，中度腦積水11例，重度腦積水6例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 方法手術均在傷后3個月內進行。A組分流術前根據顱腦CT或MRI所示腦積水程度選擇不同壓力的分流管（德國貝朗），將分流管的腦室端置入側腦室枕角，引流出腦脊液，待顱內壓降下來，顱骨缺損窗口無腦膨出后，鈦合金顱骨修補材料（美國強生）作顱骨修補術。B組先行腦室腹腔分流術，2周后觀察顱內壓下降，骨窗無腦膨出，再行顱骨修補術。

1.3 觀察項目腦積水評分表[1]評價分流術前、后評分；記錄兩組患者住院時間、費用及不良反應發生情況。以下三項中任何一項為有效：（1）術后評分降低2分以上；（2）復查頭顱CT，V/BP減小；（3）腦室前角周圍低密度區減小或消失。術后腦積水評分增加超過1分或V/BP增加為分流無效[2]。

1.4 統計方法采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析,計量資料采用均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組術后1周臨床癥狀緩解19例(86%)，癥狀緩解不明顯3例(14%)，頭顱CT或MRI復查示22例分流管腦室端位于腦室內，位置較好，無出血；2個月后21例臨床癥狀改善較明顯，美觀基本恢復，頭顱CT或MRI復查示21例腦室較前縮小，1例腦室改變不明顯。B組術后1周臨床癥狀緩解16例(80%)，癥狀緩解不明顯4例(20%)，頭顱CT或MRI復查示20例分流管腦室端位于腦室內，位置較好，無出血；2個月后18例臨床癥狀改善較明顯，美觀基本恢復，頭顱CT或MRI復查示18例腦室較前縮小，2例腦室改變不明顯。A、B兩組比較，術后1周和2個月臨床癥狀緩解率差異均無統計學意義(2=0.32、0.51，均＞0.05)。兩組病人術后癥狀都明顯改善，順利出院。術后隨訪12～24個月，原有的癥狀亦逐漸好轉，無復發。

2.2 A組患者住院（32±12）d，費用（17472±2416）元；B組住院（45±14）d，費

用（22535±2743）元，差異均有統計學意義（=3.22、6.32，均＜0.05）。

3 討論

本組研究結果表明，盡管兩組效果差異不大，但一期手術去除了大氣壓對腦脊液流體動力學的影響，減少了術后分流過度的發生，同時減低了頭皮剝離的難度，減少了硬膜下積液或血腫的發生，早期手術消除了顱骨缺損對顱腦平衡的影響，利于患者的恢復。趙繼宗[3]認為顱骨修補術后能明顯改善腦組織血流量。手術目的是保護腦組織，緩解臨床癥狀，促進患者腦功能恢復，使其重返社會生活。顱腦損傷的最佳恢復期為外傷后3個月以內，分期手術往往使患者錯過了最佳恢復期的治療。張世忠等[4]認為早期修補顱骨以及VPS有利于及早恢復顱腔解剖形態，有利于正常顱內壓以及腦生理功能的恢復。同期手術可縮短顱骨缺損的暴露時間，降低因缺少顱骨保護而發生并發癥的風險；另外同期手術可減少因手術及麻醉次數增多帶來的風險及手術本身對患者的損傷，降低了并發癥、后遺癥的發生率，減少患者家屬的精神負擔及經濟負擔。手術均在全麻下進行，分流管腦室端以側腦室三角區為穿刺點，末端向前傾斜置于室間孔方向，進入后繼續前進約2～5 cm固定。通過頸、胸、腹皮下隧道至劍突下，將分流管腹腔端置于右下腹腹腔內，留置約15～20 cm。接著行顱骨缺損修補術，術中注意動作輕柔。術后給予抗感染及常規神經營養治療。同時，一次性完成手術，可減少病人的痛苦，縮短病程和住院時間，還可以節省醫藥費，減輕病人的經濟負擔和心理負擔。

術中應注意：（1）手術中嚴格的無菌操作。（2）術中止血仔細。（3）術前1d、術中以及術后3～7d常規預防性使用抗生素。（4）大部分減壓窗位于額顳部，修補材料可置于顳肌外，術中翻起皮瓣時有顳肌保護不易造成腦脊液漏。采用鈦合金網修補材料，無需剝離骨緣下硬膜,易保持硬腦膜完成。(5)選擇恰當的引流管，確保分流后顱內壓出于合適的水平，既避免了分流過度出現修補材料下積血，也避免了分流不足顱高壓可能造成的皮瓣下積液。

綜上所述，早期、同期進行腦室腹腔分流術和顱骨修補術對于顱腦外傷后腦積水合并顱骨缺損的患者是一種有效的、切實可行的治療手段，值得在臨床上推廣應用。

[1]PocaMA,MataróM,MatarinM,et al.Good outcome inpatients with normal pressure hydrocephalus and factorsindicating poor prog nosis[J].J Neurosurg,2005,103:455-463.

[2]MeierU,MutzeS.Correlation between decreased ventricularsize and positive clinical outcome following shunt placementin patients with normal-pressure hydrocephalus [J].J Neurosurg,2004,100:1036-1040.

[3]趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:53.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.041

R651.1+5

A

1671-0800(2014)11-1401-02

315010寧波，寧波市第二醫院

楊俊，Email：moreal101 @163.com