護理干預聯合恩必普治療對社區缺血性腦卒中患者生活質量的影響

李翠蘭 徐學梅 孫大芳 鄭鳳蘭 呂占云

1.濟寧醫學院附屬醫院神經內科，山東濟寧272029；2.濟寧醫學院附屬醫院產科，山東濟寧272029

護理干預聯合恩必普治療對社區缺血性腦卒中患者生活質量的影響

李翠蘭1徐學梅2孫大芳1鄭鳳蘭1呂占云1

1.濟寧醫學院附屬醫院神經內科，山東濟寧272029；2.濟寧醫學院附屬醫院產科，山東濟寧272029

目的探討護理干預聯合恩必普治療對社區缺血性腦卒中（AIS）患者生活質量的影響。方法選擇2012年1～12月期間在濟寧醫學院附屬醫院神經內科住院的105例AIS患者。所有患者被分為三組，其中對照組（33例）給予神經內科常規二級預防標準化預防藥物，隨訪12個月；護理干預組（34例）給予神經內科常規二級預防標準化預防藥物+護理干預，隨訪12個月；護理干預+恩必普組（38例）給予神經內科常規二級預防標準化預防藥物+護理干預+恩必普強化治療，隨訪12個月。采用美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）評分差、日常生活能力評分（ADL）增分率評價干預效果，并對研究期間12個月內缺血性腦卒中復發事件進行統計。統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行分析，各測量參數以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析和F檢驗，兩兩比較采用SNK-q檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。結果三組間NIHSS評分差差異有高度統計學意義（F=9.116，P=0.007）；護理干預組、護理干預+恩必普組與對照組比較，差異均有統計學意義（P=0.019、0.002），護理干預組與護理干預+恩必普組比較，差異無統計學意義（P=0.219）。三組間ADL增分率比較，差異有高度統計學意義（F=222.864，P＜0.01）；護理干預組、護理干預+恩必普組與對照組比較，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01），護理干預組與護理干預+恩必普組比較，差異無統計學意義（P=0.317）。三組AIS復發事件進行χ2檢驗，結果顯示，護理干預組、護理干預+恩必普組與對照組比較，差異均有統計學意義（χ2=4.51，P=0.032；χ2= 3.01，P=0.036），而護理干預組與護理干預+恩必普組比較，差異無統計學意義（χ2=1.78，P＞0.05）。結論積極的護理干預可以顯著改善AIS患者生活質量；應用3個療程的恩必普治療+護理干預效果不明顯。

護理干預；恩必普；NIHSS評分；ADL評分增分率；復發事件

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是致死率、致殘率較高的疾病，對于高危人群，AIS年復發率超過10%，對社會造成極大的經濟負擔[1]。恩必普（正丁基苯肽膠囊）是治療AIS的國家一類新藥，對AIS具有明顯療效，且對AIS預防性治療具有安全性[2]。目前我國的護理干預模式主要為醫院整體護理，對社區患者的護理干預較少。本研究筆者通過比較護理干預、護理干預+恩必普強化治療，探討其對社區缺血性卒中患者的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月在濟寧醫學院附屬醫院神經內科住院的AIS患者110例，因不合作而脫落病例4例，不符合入組標準剔除病例1例，對實際完成的105例患者進行有效性分析。105例AIS患者隨機分為三組：對照組（33例）給予神經內科常規二級預防標準化預防藥物，隨訪12個月。護理干預組（34例）給予神經內科常規二級預防標準化預防藥物+護理干預，隨訪12個月。護理干預+恩必普組（38例）給予神經內科常規二級預防標準化預防藥物+護理干預+恩必普強化治療，隨訪12個月。其中二級預防標轉化流程包括：①標準化用藥方案和禁用藥方案；②隨診流程；③宣傳手冊、手機短信和現場及網絡宣教的應用；④預防卒中自我管理手冊的應用。問卷內容：包括：①對本病表示足夠認識程度；②是否對長期服藥厭煩。③是否經常漏服藥物；④家庭經濟條件；⑤是否擔心藥物副作用。

1.2 入組標準

①發病3個月內急性頸動脈腦梗死患者，經顱腦CT或MR證實，排除腦出血。②美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）≥3分。③年齡＞18歲。④無全身嚴重并發癥。⑤患者已簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①出血性卒中。②確診的惡性腫瘤或腦腫瘤。③卒中后嚴重殘疾，基線時改良Rankin量表（mRS）評分＞4分的患者。④本次卒中是由于外科或血管介入操作，如頸靜脈內膜剝脫術、血管造影或支架術、心臟手術的患者。⑤合并嚴重心、肺、肝、腎功能損害。⑥患有凝血功能障礙或血小板減少癥（血小板＜100×109/L）的患者。⑦妊娠、哺乳或有妊娠計劃及可能的患者。⑧計劃進行大手術、頸動脈內膜剝脫術或頸動脈血管成形術者。⑨嚴重精神疾病、癡呆者。⑩對恩必普軟膠囊或對芹菜過敏、有嚴重出血傾向者。

1.4 方法

1.4.1 恩必普的用法

入組當天開始服用，2粒/次，2次/d，14 d為1個療程，共服用3個療程。

1.4.2 護理干預

1.4.2.1 干預內容干預組除按對照組方法用藥外，最重要的是臨床護士走進社區，進行有計劃地開展腦卒中的健康教育講座及現場答疑，對受試者面對面進行健康教育。根據實際生活中患者的行為習慣、個性特點、家庭生活背景等情況進行個別指導，面對發生一次或多次AIS的患者，與其共同分析尋找意外事件發生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預的危險因素，對與AIS相關的行為、心理社會因素，提出針對性的指導意見。主要干預分為以下幾方面：①飲食干預：改變不良的飲食習慣是社區中護理干預的重要內容。目的是降低血壓、血脂、血糖，保持均衡營養。原則是清淡、少鹽、少糖、保持適宜體重，食鹽控制在每天6 g左右。為了提高患者的依從性和持久性，養成良好的飲食習慣，制訂食譜時要兼顧到每例患者的口味和食材來源。對肥胖、患有糖尿病的患者，更要重點指導，做好飲食控制，減少過多熱量的攝入，根據其體重和活動量計算出每天所需熱量，再折合成實際生活中食物的份量，使其易于執行。②運動干預：適當的體育活動和體力勞動可增加脂肪消耗、減少體內膽固醇沉積、提高胰島素敏感性，對預防肥胖、控制體重、增加循環功能、調整血脂和降低血壓、減少血栓均有益處，是防治腦卒中的積極措施，可根據自己的喜好選擇慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運動。③心理干預；腦卒中的高致殘使部分患者不同程度喪失勞動力，生活不能自理，易產生消極、悲觀、煩躁的心理反應，甚至患有卒中后抑郁和焦慮癥，對生活失去信心，對各項預防措施失去依從的興趣，甚至破罐子破摔，因此把心理干預延伸到社區更為重要。與患者親切交談，了解其心理困擾和生活中的實際困難，及時給予心理疏導，鼓勵患者面對現實，同時提供家庭和社會的強大心理支持。向家屬和患者宣教疾病的相關知識，使之對此病有正確的認識，采取有效的應對方式。平時保證充足的睡眠，多休息，保持情緒穩定，使自己更樂觀，聽取臨床護士的建議并自覺實施。④行為干預：軀體殘疾和功能障礙對卒中患者的抑郁情緒具有直接影響，會導致他們對自身價值的消極評價，降低生活質量。生活中除了鼓勵患者戒煙限酒，改變不良的飲食和行為習慣外，卒中后的康復干預、日常生活能力評分（ADL）訓練應與預防治療同步進行。首先進行康復意識宣傳，其次幫助患者進行肢體康復訓練，如如何擺放肢體功能位、被動活動關節、坐位平衡、站位平衡、步態訓練等。

1.4.2.2 干預頻率采用講課、網絡進行健康教育和行為指導，每月1次，每次1 h，或電話隨訪每月2次。護理干預+恩必普治療組每月隨訪1次，包括一般情況、目前用藥、不良事件、治療依從性評價、預約下次隨訪時間。每3個月進行1次實驗室檢查：血常規、肝腎功，及時處理所出現的不良事件。

1.5 觀察指標

1.5.1 主要療效指標

12個月時進行NIHSS[3]、ADL評分[4]，并對受試者在研究期間所出現的復發事件進行統計。以上量表采用盲法測評，在入組前后由經專業培訓且未參加本研究的2名神經內科醫師對患者進行講解并測評，取其測評的平均值進行分析。

1.5.2 效果評價指標的計算

患者神經功能恢復情況以NIHSS評分差表示[5]，即入院時NIHSS評分-出院時NIHSS評分；以ADL增分率[6]評價干預效果，ADL評分采用Barthel指數量表，ADL增分率=（干預12個月時評分-入組時評分）/（100-干預12個月時評分）×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。三組間各項指標的比較采用多組間單因素方差分析，若差異有統計學意義，則進一步采用SNK-q檢驗進行組間兩兩比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（例）

2.2 三組患者NIHSS評分差比較

結果顯示，與對照組比較，護理干預組、護理干預+恩必普組NIHSS評分差有所升高，差異均有統計學意義（P=0.019、P=0.002）。護理干預組與護理干預+恩必普組比較，差異無統計學意義（P=0.219）。單因素方差分析提示三組間NIHSS評分差比較差異均有統計學意義（F=9.116，P=0.007）。組間NIHSS評分差結果比較見表2。

2.3 三組患者ADL評分增分率比較

結果顯示，三組間ADL增分率比較結果顯示，差異有高度統計學意義（F=222.864，P＜0.01）。護理干預組、護理干預+恩必普組與對照組比較，差異有高度統計學意義（均P＜0.01）護理干預組與護理干預+恩必普組比較，差異無統計學意義（P=0.317）。見表3。

2.4 三組患者12個月內復發事件發生比例比較

對照組復發例數為5例，占15.15%；護理干預組為3例，占8.82%；護理干預+恩必普組為3例，占7.89%。對三組AIS復發事件進行χ2檢驗，結果顯示，護理干預組、護理干預+恩必普組與對照組比較，差異均有統計學意義（χ2=4.51，P=0.032；χ2=3.01，P=0.036），而護理干預組與護理干預+恩必普組比較，差異無統計學意義（χ2=1.78，P＞0.05）。

表2 三組患者NIHSS評分變化比較（分，±s）

表2 三組患者NIHSS評分變化比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；NIHSS：美國國立衛生院神經功能缺損評分

組別例數干預前1 2個月時N I H S S評分差對照組護理干預組護理干預+恩必普組3 3 3 4 3 8 9 . 6 7 ± 2 . 4 3 1 0 . 3 4 ± 2 . 0 1 1 0 . 9 0 ± 2 . 6 7 8 . 2 9 ± 2 . 0 2 6 . 2 3 ± 2 . 4 7 5 . 9 1 ± 2 . 0 9 1 . 3 8 ± 0 . 4 1 4 . 1 1 ± 0 . 4 6*4 . 9 9 ± 0 . 5 8**

3 討論

AIS是復發率較高的疾病，據ISC 2007大會文獻報道，腦卒中30 d內復發率為3%～10%，5年復發率為25%～40%。目前我國AIS二級預防仍存在一定問題，如抗血小板藥、降壓、降脂、降糖藥的實施率隨時間推移逐漸下降，即患者出院后用藥的依從性下降[7]。本研究發現，護理干預可以提高患者生活質量，減少復發事件。其原因可能為有效的護理干預可緩解患者抑郁情緒，并能減輕患者肢體痙攣，減少壓瘡發生，有效的健康宣教可以預防肺炎、控制血壓、血糖等，從而改善患者的生理功能、心理狀態、社會功能，提高了患者的依從性及生活質量。目前我國絕大多數AIS患者在家庭和社區中進行后續治療與康復，本研究結果提示在社區開展AIS二級預防工作可以減少復發事件，因此，家庭與社區應當是AIS二級預防的第一線，筆者提倡護理干預應適應醫學模式的轉變，延伸到社區。

恩必普軟膠囊有效成分為dl-3-正丁基苯酞，是人工合成的左旋芹菜甲素，多中心的研究發現，對發病72 h內的急性缺血性腦卒中患者應用恩必普具有明顯療效。文獻報道的恩必普作用機制可能是通過改善微循環、抗血小板聚集、減輕氧化應激損傷等發揮保護細胞的作用[8-10]。Cui等[11]最新的一項研究發現，對AIS患者應用恩必普90 d后，患者的mRS評分明顯減低，但是ADL評分未見明顯變化，且不能預防腦卒中復發。本研究對社區患者應用恩必普3個療程后，進行為期12個月的臨床觀察，發現護理干預+恩必普組與護理干預組相比NIHSS評分、ADL評分無統計學差異，說明恩必普對腦卒中恢復期患者效果有限。其可能的原因為入組患者處于恢復期，而能預測AIS患者功能恢復的指標為早期溶栓治療及出院時患者的ADL評分[12]。因此，本研究建議患者及時接受溶栓治療，在院期間及出院后進行有效的護理干預。

本研究證實，對于恢復期的腦卒中患者，提高患者對二級預防的依從性，對患者進行飲食、運動、心理、行為等護理干預可以提高患者生活質量，減少復發事件，減輕社會負擔。但由于樣本量、干預時間、患者飲食習慣的影響等各種影響因素存在，能否在全國范圍推廣尚需進一步的多中心、大樣本的進一步研究。

表3 三組患者ADL評分增分率變化比較（分，±s）

表3 三組患者ADL評分增分率變化比較（分，±s）

注：與對照組比較，**P＜0.01；ADL：日常生活能力評分

組別例數干預前1 2個月時A D L增分率（%）對照組護理干預組護理干預+恩必普組3 3 3 4 3 8 5 9 . 5 ± 1 5 . 1 5 4 . 8 ± 1 8 . 6 5 8 . 8 ± 1 9 . 8 6 5 . 1 ± 1 8 . 9 7 4 . 3 ± 2 0 . 1 7 7 . 9 ± 2 2 . 4 1 0 . 2 ± 4 . 4 4 3 . 1 ± 1 8 . 4**4 6 . 4 ± 2 2 . 4**

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Effect of comprehensive nursing intervention combined with dl-3-nbutylphthalide on the quality of life in patients with ischemic stroke in the community

LI Cuilan1XU Xuemei2SUN Dafang1ZHENG Fenglan1LU Zhanyun11.Department of Neurology Medicine,the Affiliated Hospital of Ji'ning Medical College,Shandong Province,Ji'ning 272029,China;2.Department of Obstetric,the Affiliated Hospital of Ji'ning Medical College,Shandong Province,Ji' ning272029,China

Objective To investigate the effect of nursing intervention combined with dl-3-n-butylphthalide(NBP)on the quality of life in patients with ischemic stroke in the community.Methods 105 ischemic stroke patients were selected from the inpatient of Department of Neurology Medicine of the Affiliated Hospital of Ji'ning Medical College of from January to December 2012.They were assigned to three groups:the control group(n=33)received standardized secondary drug prevention,following-up for 12 months;nursing intervention group(n=34)received standardized secondary drug prevention combined with nursing intervention,following-up for 12 months;nursing intervention combined with NBP group(n=38)received standardized secondary drug prevention plus NBP combined with nursing intervention,following-up for 12 months.The efficacy measures were evaluated by the difference of health stroke scale(NIHSS) score,the increasing rate of activity of daily living(ADL).The recurrent event was analyzed at the 12 months.SPSS 17.0 software was used to do the statistical analysis,between the groups the results were analyzed by one-way ANOVA and F test,SNK-q test was used to compare the difference between two groups.A probability value of P＜0.05 was considered to be statistically significant.Results The NIHSS score difference between the three groups was statistically significant(F=9.116,P=0.007);there were differences between the nursing intervention group compared with the control group and the nursing intervention combined with NBP group compared with the control group(P=0.019,0.002), there was no difference between the nursing intervention group and the nursing intervention combined with NBP group (P=0.219).The increasing rate of ADL between thethree groups was significantly different(F=222.864,P＜0.01),there were significant differences between the nursing intervention group and the nursing intervention combined with NBP group compared with the control group(P＜0.01), there was no difference between the nursing intervention group and nursing intervention combined with NBP group(P= 0.317).AIS recurrence events between the three groups were analyzed by χ2test,there were significant differences between the nursing intervention group compared with control group and the nursing intervention combined with NBP group compared with the control group(χ2=4.51,P=0.032;χ2=3.01,P=0.036,respectively).There was no difference between the nursing intervention group and the nursing intervention combined with NBP group(χ2=1.78,P＜0.05). Conclusion Active nursing intervention in the community is efficacious to improve the quality of life and prevents the recurrent event in patients with ischemic stroke in the community,and there is no evidence that the NBP is efficacious in these patients.

Nursing intervention;dl-3-n-butylphthalide;Health stroke scale score;The increasing rate of ADL score; Recurrent event

R473.5

B

1673-7210（2014）11（b）-0123-04

2014-06-25本文編輯：衛軻）

山東省濟寧市醫藥衛生科技項目（編號2012jnnk04）。