右美托咪定用于俯臥位硬膜外麻醉患者鎮靜的臨床觀察

陳素麗 楊輝 趙祉陽

1.航天中心醫院麻醉科，北京100049；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科，湖北武漢430030；3.北京航天總醫院麻醉科，北京100076

右美托咪定用于俯臥位硬膜外麻醉患者鎮靜的臨床觀察

陳素麗1楊輝2趙祉陽3

1.航天中心醫院麻醉科，北京100049；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科，湖北武漢430030；3.北京航天總醫院麻醉科，北京100076

目的觀察右美托咪定靜脈鎮靜用于俯臥位經皮腎鏡取石術硬膜外麻醉患者的可行性與安全性。方法選取2012年4～8月在北京航天總醫院40例行硬膜外麻醉下經皮腎鏡取石術患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為兩組：右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組20例。俯臥位后10 min D組緩慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg的負荷劑量，并以起始劑量0.2 μg/（kg·h）泵注維持。每10分鐘進行1次RASS評分，根據評分，右美托咪定的劑量每次相應增減0.1 μg/（kg·h）以維持RASS評分為-2分。C組患者不給予靜脈鎮靜用藥。術中記錄兩組患者各時間點的RASS評分、呼吸頻率和一般生命體征。麻醉平面確定后10 min（T1）、俯臥位后10 min（T2）、鎮靜開始10 min（T3）時采集動脈血行血氣分析，患者術中舒適滿意度于術后24 h評定。記錄術后24 h內并發癥。結果手術期間各時點患者RASS評分D組顯著低于C組（P＜0.01）；D組患者呼吸頻率較同時點C組顯著增加（P＜0.01）；兩組患者各時點血氧飽和度、動脈氧分壓、動脈血二氧化碳分壓比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；鎮靜開始后，D組患者血壓逐漸下降，心率減慢，D組平均動脈壓、心率均低于C組（P＜0.01）；D組患者術中滿意度顯著高于C組（P＜0.05），術后并發癥顯著低于C組（P＜0.01）。結論右美托咪定可安全用于俯臥位經皮腎鏡取石術硬膜外麻醉患者的靜脈鎮靜，血流動力學較平穩，無呼吸抑制，不良反應少。

右美托咪定；俯臥位；硬膜外麻醉；鎮靜

目前在臨床麻醉中常用的鎮靜鎮痛藥物均具有較明顯的呼吸抑制作用。非全麻使用上述藥物作為鎮靜鎮痛輔助用藥，特別是用于俯臥位手術的患者，由于體位本身即存在對呼吸的影響，在此基礎上鎮靜鎮痛藥物更易發生低氧血癥和（或）二氧化碳潴留[1]。因此，尋找一種沒有呼吸抑制作用的鎮靜鎮痛藥物能極大地提高麻醉的安全性。新型鎮靜藥右美托咪定是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動劑[2-3]，國外資料顯示該藥在臨床治療劑量時沒有呼吸抑制作用，廣泛應用于ICU鎮靜[4]和全麻[5]術中鎮靜。本研究對40例硬膜外麻醉、接受俯臥位泌尿外科手術的患者中進行一項隨機對照前瞻性觀察，初步了解右美托咪定對俯臥位患者呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經北京航天總醫院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準，并經患者知情同意，本次臨床觀察選擇在我院2012年4～8月行經皮腎鏡取石術（PCNL）的40例患者，年齡29～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為兩組：右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組20例。有以下情況者不納入觀察對象：椎管內麻醉禁忌證；嚴重竇性心動過緩及傳導阻滯；藥物濫用史；心血管和肝腎功能不全失代償期；精神系統疾病；聽覺或理解能力障礙；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。如術中出現以下情況亦予以排除：硬膜外阻滯效果不完善，需反復追加靜脈鎮痛藥或改用其他麻醉方式；硬膜外阻滯平面高于T6；術中輸血量大于500 mL。

1.2 麻醉實施

患者完善術前準備，術前禁食8 h，禁飲4 h。所有患者均無術前用藥。入室后開放左上肢靜脈通道，常規監測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2），局麻下行橈動脈穿刺置管，監測直接動脈壓。選擇T11/12間隙行硬膜外穿刺，向頭側方向置入硬膜外導管。局麻藥選擇1.5%利多卡因，麻醉平面控制在T6以下。不吸氧，SpO2低于95%給予面罩吸氧，并作為呼吸抑制陽性病例記錄。

1.3 鎮靜方法

麻醉平面確定后10 min，患者調整體位為俯臥位，D組患者于俯臥位10 min后緩慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg的負荷劑量，并以起始劑量0.2 μg/（kg·h）泵注維持。每10分鐘進行1次鎮靜評分（richmond agitation-sedation scale，RASS），根據評分，右美托咪定的劑量每次相應增減0.1 μg/（kg·h）以維持RASS評分為-2分。C組患者不給予靜脈鎮靜用藥。D組于手術結束前10 min停止右美托咪定泵入。

1.4 觀察指標

術中全程記錄兩組患者各時間點[麻醉前（T0）、平面確定后10 min（T1）、俯臥位后10 min（T2）、鎮靜開始10 min（手術開始）（T3）、手術開始10 min（T4）、手術開始30 min（T5）、手術結束（T6）]的RASS評分、呼吸頻率和一般生命體征。并于麻醉T1、T2和T3時采集動脈血行血氣分析，患者術中舒適滿意度于術后24 h評定。記錄術后24 h內并發癥，包括嗜睡、寒戰、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、譫妄等癥狀。

1.4.1 RASS評分[1]RASS評分具體內容見表1。

表1 RASS評分標準

1.4.2 患者術中舒適度評定采用問卷調查的形式，對所有患者術中舒適度進行評價。評價分為差、一般、良好、非常滿意四個維度，舒適度以良好+非常滿意來計算。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

D組患者1例患糖尿病、1例患慢性阻塞性肺疾病，C組3例患高血壓，其余入選者均無基礎疾病，臨床觀察期間無因各種原因脫失病例。患者的一般資料，包括平均年齡、平均身高、平均體重和手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組一般資料比較±s）

表2 兩組一般資料比較±s）

組別例數性別（例，男/女）年齡（歲）身高（c m）體重（k g）手術時間（m i n）C組D組2 0 2 0 1 4 / 6 1 5 / 5 3 7 ± 1 5 3 9 ± 1 4 1 6 6 . 3 ± 5 . 1 1 6 4 . 9 ± 8 . 3 6 5 . 4 ± 6 . 8 6 2 . 4 ± 1 1 . 8 1 0 1 ± 3 1 9 7 ± 3 6

2.2 鎮靜效果

兩組T2時段均有患者表現出輕度焦慮狀態（RASS評分=1分，D組2例，C組1例），T3～6時段，D組患者無一例焦慮患者出現，均達到良好的鎮靜狀態，而C組出現焦慮狀態的患者明顯多于D組，見表3。D組患者右美托咪定用量為63～150 μg。兩組T3～6各時點RASS評分與T0比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。D組T3～6各時點患者RASS評分顯著低于C組（P＜0.01）。見圖1。

表3 兩組不同時段術中焦慮發生例數比較（例，RASS評分≥1分）

圖1 兩組患者各觀察時點RASS評分

2.3 兩組患者自主通氣監測的比較

本觀察所有患者均無呼吸抑制出現，兩組患者在T0時呼吸頻率及SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05），T2兩組患者呼吸頻率均輕度增加；T3～6D組患者各時點呼吸頻率較T0明顯增加（P＜0.01），D組患者呼吸頻率較同時點C組患者顯著增加（P＜0.01）；兩組患者各時點SpO2均無明顯變化（圖2）。兩組患者血氣結果顯示，與T1比較，T2、T3時動脈血氧分壓（PaO2）兩組均下降（P＜0.01），D組二氧化碳分壓（PaCO2）T3時較T1時升高（P＜0.01），C組和D組患者各時點pH值比較差異無統計學意義（P＞0.05）（圖3）。

圖2 兩組各觀察時點呼吸頻率、脈搏血氧飽和度的變化比較

圖3 右美托咪定應用前后患者動脈血氣分析比較

2.4 兩組患者循環維持的比較

T4～6過程中D組平均動脈壓、心率明顯低于T0（P＜0.05），與同時點C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者平均動脈壓、心率的變化比較（±s）

表4 兩組患者平均動脈壓、心率的變化比較（±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05；與C組同時點比較，#P＜0.05；MBP：平均動脈壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別M B P（m m H g）H R（次/ m i n）C組（n = 2 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 9 0 . 0 ± 7 . 9 8 3 . 0 ± 5 . 2 8 7 . 5 ± 7 . 4 8 9 . 1 ± 3 . 6 9 5 . 5 ± 4 . 6 9 9 . 1 ± 2 . 3 9 6 . 2 ± 3 . 7 8 2 . 1 ± 4 . 2 7 7 . 5 ± 3 . 7 8 5 . 6 ± 8 . 2 8 4 . 7 ± 8 . 5 8 2 . 9 ± 7 . 9 8 4 . 2 ± 8 . 0 8 3 . 1 ± 6 . 5 D組（n = 2 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 9 1 . 0 ± 6 . 1 8 5 . 0 ± 4 . 1 8 9 . 6 ± 6 . 7 9 3 . 0 ± 4 . 8 8 7 . 7 ± 3 . 9*#8 5 . 8 ± 6 . 7*#8 3 . 7 ± 6 . 5*#7 9 . 0 ± 6 . 2 7 5 . 3 ± 5 . 1 8 8 . 9 ± 5 . 4 6 1 . 9 ± 6 . 4*#6 0 . 3 ± 7 . 6*#6 2 . 2 ± 3 . 8*#5 9 . 8 ± 7 . 9*#

2.5 兩組患者術中舒適度比較

D組患者術中舒適度與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05），D組的舒適度評價高于C組。見表5。

表5 兩組患者術中舒適度比較[n（%）]

2.6 兩組術后不良反應發生情況比較

術后24 h內兩組患者均未發生嗜睡、頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。D組寒戰麻醉不良反應總發生率與C組比較顯著減少，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表6。

表6 兩組術后24 h內不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑[6]，與可樂定相比，α2受體的選擇性更高（α2/ α1為1620∶1）、半衰期較短（2 h）[7-10]，具有鎮靜、抗焦慮作用[6，11-12]，作用于藍斑核，產生類似自然睡眠的鎮靜作用，根據臨床需要可隨時喚醒，去除刺激又回到鎮靜狀態[13]。更值得關注的是，來自ICU鎮靜的經驗和一些臨床研究表明該藥在治療劑量沒有明顯的呼吸抑制作用。一項在326例患者中實施的對照試驗提示，與咪達唑侖和芬太尼相比，使用右美托咪定嚴重呼吸抑制（頻率＜8次/min或SpO2＜90%）的發生率較低[14]。

臨床麻醉中接受硬膜外麻醉、俯臥位手術的患者并不少見。一項硬膜外麻醉時俯臥位對呼吸功能影響的研究表明[15]，單純硬膜外麻醉的患者俯臥30 min后SpO2降低、每分通氣量下降12%、肺活量下降18%。本研究D組與C組對比結果表明，隨著俯臥位時間的延長，呼吸頻率增加，pH值降低、PaCO2有升高的趨勢。結合苑永干等[15]的研究，筆者認為長時間俯臥位主要影響通氣功能，可能使肺內分流增加，而導致pH下降、PaCO2升高、每分通氣量降低。

本研究中輸注右美托咪定后的血氣結果表明，與未用藥相比，pH值下降、PaCO2升高、SpO2降低，PaO2降低。根據對照組的測定結果，筆者有理由認為上述呼吸功能的改變同時重疊了體位和藥物的雙重效應，故右美托咪定對呼吸的影響有所放大。盡管存在放大效應，但輸注右美托咪定后各呼吸指標的變化范圍均未超出正常值，處于可以接受的生理改變范圍內。

右美托咪定用藥早期即觀察到心率明顯減慢，一直持續到停藥，未出現嚴重的竇性心動過緩或竇性停搏，血流動力學穩定。另外，1例患者用藥后5 min出現一過性高血壓，這是右美托咪定直接作用于外周血管平滑肌α2受體，血管收縮所致[16-17]。

國外關于右美托咪定的研究主要集中于該藥在兒科、神經科、睡眠呼吸暫停、清醒插管、拔管后鎮靜患者中的應用，上述患者的共同特點是呼吸功能不穩定、氣道脆弱，極易受到各種因素的干擾而出現呼吸抑制。Olutoyin等[18]在109例接受扁桃體/腺樣體切除的兒童患者中進行的前瞻性隨機對照研究表明，與100 μg/kg嗎啡相比，1 μg/kg右美托咪定可以達到相同程度的鎮靜評分，且能延長術后追加鎮痛藥的時間，減少追加鎮痛藥的劑量。Ogonowska-Kobusiewicz等[19]則建議在睡眠呼吸暫停綜合征的患者應用鎮靜藥物時選擇右美托咪定或氯胺酮。Nagashima等[20]報道了在1例38歲、體重130 kg的男性患者應用較大劑量右美托咪定鎮靜條件下行表面麻醉氣管插管，患者沒有出現嗆咳、體動或呼吸抑制。這些研究均表明，臨床劑量的右美托咪定可以較安全地用于呼吸功能不穩定、存在潛在呼吸抑制風險的患者。

本研究也表明，在俯臥位硬膜外麻醉的患者中應用右美托咪定時，盡管與用藥前相比，動脈血氣分析顯示pH下降、PaCO2升高，但變化范圍仍處于可接受的正常值之內，不會對呼吸功能產生明顯的抑制作用。故本研究認為，右美托咪定可以安全地作為俯臥位硬膜外麻醉患者的輔助用藥。

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Clinical observation of Dexmedetomidine for sedation of patients with epidural anesthesia in prone position

CHEN Suli1YANG Hui2ZHAO Zhiyang31.Department of Anesthesiology,the Central Hospital of China Aerospace Corporation,Beijing100049,China;2.Department of Anesthesiology,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei Province,Wuhan430030,China;3.Department of Anesthesiology,Beijing Aerospace General Hospital,Beijing100076,China

Objective To observe the feasibility and safety of epidural anesthesia applied with Dexmedetomidine sedation in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy operation in prone position.Methods 40 patients in Beijing Aerospace General Hospital from April to August 2012,ASAⅠ-Ⅱ,scheduled to percutaneous nephrolithotomy and epidural anesthesia,were randomly divided into two groups:Dexmedetomidine group(group D)and control group(group C), with 20 cases in each group.After 10 minutes of prone position was placed,in patients of group D,Dexmedetomidine was slowly infused at dose of 0.5 μg/kg in 10 minutes(loading dose),then maintain a starting dose of 0.2 μg/(kg·h) infusion.Every 10 minutes for a richmond agitation-sedation scale(RASS)score,according to the score,Dexmedetomidine dose corresponding changes of 0.1 μg/(kg·h)to maintain the RASS score at-2.Patients in group C were not given any intravenous sedation agent.RASS scores at different timing,respiratory rate and general vital signs of the two groups were recorded.Arterial blood was draw at epidural plane after fixation(T1),prone position after 10 minutes(T2) and intravenous medication reaches a predetermined depth of sedation after 10 minutes(T3)for blood gas analysis.The surgery comfortable satisfaction of patients was assessed after operation for 24 hours.Postoperative complications within 24 hours were recorded.Results During the operation,RASS score in group D was significantly lower than group C(P＜0.01);the respiratory frequency in group D was significantly increased than patients in group C at the same time point(P＜0.01);there was no significant difference between the two groups in SpO2,PaO2,PaCO2(P＞0.05);after T3,the blood pressure and heart rate in the patients of group D were gradually decreased,MAP and HR in group D were lower than those in group C(P＜0.01);satisfaction of patients in group D was significantly higher than those in group C(P＜0.05);postoperative complications in group D was lower than that in group C(P＜0.01).Conclusion Dexmedetomidine sedation shows stable hemodynamic,no respiratory depression,less adverse reaction and can be safely used for prone position in patients with epidural anesthesia undergoing percutaneous nephrolithotomy.

Dexmedetomidine;Prone position;Epidural anesthesia;Sedation

R614.2

A

1673-7210（2014）11（b）-0072-05

2014-08-04本文編輯：張瑜杰）

陳素麗（1979.3-），女，河北人，碩士；研究方向：臨床麻醉和術后鎮痛。