靜脈麻醉對體外受精-胚胎移植患者妊娠安全性的臨床研究

蔡明 張芳 王芳

1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院麻醉科，河南洛陽471000；2.鄭州大學附屬洛陽中心醫院生殖醫學科，河南洛陽471000

靜脈麻醉對體外受精-胚胎移植患者妊娠安全性的臨床研究

蔡明1張芳1王芳2

1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院麻醉科，河南洛陽471000；2.鄭州大學附屬洛陽中心醫院生殖醫學科，河南洛陽471000

目的通過觀察丙泊酚靜脈全麻取卵過程中卵泡液中白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子的變化，探討其對卵子及妊娠結局的影響。方法選取2013年6月～2014年1月于鄭州大學附屬洛陽中心醫院進行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者80例，隨機分為兩組，對照組和靜脈全麻組，每組40例。于手術開始后5、10、15、20 min收集主導卵泡液測定卵泡液中IL-1β、TNF-α水平及丙泊酚濃度變化，并記錄術后視覺模擬評分（VAS）及獲卵數、優胚率、受精率、移植胚胎數、臨床妊娠率及早期流產率。結果靜脈全麻組患者手術開始后5、10、15、20 min卵泡液IL-1β、TNF-α水平與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；全麻組術后VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；靜脈全麻組患者獲卵數、優胚率、受精率、移植胚胎數、臨床妊娠率及早期流產率與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論丙泊酚靜脈全麻在安全劑量范圍內（20 min內丙泊酚總劑量＜7 mg/kg）不影響卵泡液中細胞因子水平，可安全用于IVF-ET患者取卵術。

丙泊酚曰卵泡液曰細胞因子

近年來，許多生殖系統疾病困繞著生殖健康[1]，使不孕癥患者日益增多。伴隨著生殖醫學的快速發展，丙泊酚靜脈全麻已被廣泛應用于體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）患者經陰道超聲取卵術中。但其內容僅限于對圍術期生命體征的觀察，然而患者所擔心的是丙泊酚麻醉對卵泡質量及妊娠結局是否有影響[2]，同時也未見丙泊酚麻醉對卵泡液中細胞因子影響的臨床報道，因此本研究通過觀察丙泊酚靜脈全麻取卵術圍術期卵泡液中白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等細胞因子水平及丙泊酚藥物濃度的變化，探討丙泊酚靜脈麻醉對卵細胞及妊娠結局的影響及其適宜濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月～2014年1月鄭州大學附屬洛陽中心醫院（以下簡稱“我院”）生殖醫學科接受體外受精-胚胎移植助孕治療的不孕癥患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者均排除其他內分泌疾病、既往無心、肺、肝、腎及內分泌系統疾病、無藥物過敏史、近3個月來未應用激素類藥物、進入周期前所有化驗指標均為正常。在我院生殖醫學科均采用標準黃體期長周期方案[3]超促排卵：患者于黃體期中期皮下注射促性腺激素釋放激素類藥物，持續至注射重組人絨毛膜促性腺激素日，等待月經來潮后第3～5天開始皮下或肌內注射卵泡促激素，經陰道B超觀察卵泡發育情況，于取卵前34～36 h皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素，后經陰道B超引導下穿刺取卵。所有標本的采集均得到我院倫理委員會的通過并征得患者本人同意，自愿接受丙泊酚靜脈全麻并簽署知情同意書。將所有患者隨機分為兩組：對照組和靜脈麻醉組，每組40例。

1.2 麻醉方法

所有患者常規禁食、禁飲，術前未用藥，入室測生命體征基礎值。對照組不采用麻醉。靜脈麻醉組雙上肢建立靜脈通路，一側給予丙泊酚，一側保留待抽取靜脈血樣。靜脈全麻組緩慢靜推丙泊酚2 mg/kg，待患者意識消失后手術開始，以4～12 mg/（kg·h）維持全身麻醉，術中持續面罩吸氧，若血氧飽和度（SPO2）低于90%，持續1 min仍無法改善，進行手控輔助呼吸。若出現低血壓（血壓下降幅度超過基礎值的30%）或心動過緩（心率＜50次/min），則降低丙泊酚輸注劑量，必要時靜注麻黃堿或阿托品，術中根據有無疼痛反應（體動、呻吟）及手術時間決定是否追加給藥，每次追加丙泊酚30～50 mg。

1.3 觀察指標

分別于麻醉前（T0）及輸注丙泊酚麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）抽取外周靜脈血3 mL置于枸櫞酸抗凝試管中，在上述時間點收集成熟、清亮、無血液和沖針污染液、含有卵母細胞的主導卵泡液，血樣與卵泡液常溫下1800 r/min離心5 min，吸取上清液，放入無菌試管中密封，-20℃冰箱保存待測。采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法，測定卵泡液中IL-1β、TNF-α水平，試劑盒由上海藍基生物科技有限公司提供。IL-1β檢測試劑盒批內變異系數＜12%，批間變異系數＜13%；TNF-α檢測試劑盒批內變異系數＜10%，批間變異系數＜15%。檢測儀器為西安262廠生產FJ2008型放射免疫自動計數儀。

1.4 血液和卵泡液中丙泊酚濃度測定

采用美國Agilent公司1200高效液相色譜儀，對照藥物選丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（北京費森尤斯卡醫藥有限公司，批號：16EF0113）。量取不同濃度丙泊酚標準溶液20 μL，加入空白血漿180 μL，配制成濃度為25、10、4、2、0.8、0.32、0.13、0.05 mg/L的丙泊酚血漿樣品，以丙泊酚濃度（X）比對丙泊酚濃度與內標物峰面積比值（Y）進行回歸運算，求得直線回歸方程Y=87.92×10-2X+4.30×10-3。取卵泡液、靜脈血樣各3 mL，經環己烷提取后，用氮氣吹干，殘余物用流動相乙腈-純水=60∶40溶解后由高效液相色譜儀測定。色譜柱為ACE5C18-AR（150 mm×4.6 mm，5 μm）；保護柱為Gemini C18（4 mm×3.0 mm，10 μm）；流速1 mL/min；柱溫30℃；進樣量30 μL；熒光檢測器激發波長為276 nm；發射波長為310 nm。樣品按上述流程進行測定，代入回歸方程，求得待測樣品的丙泊酚濃度。

1.5 疼痛評分

采用視覺模擬評分（VAS）法[4]對疼痛程度進行評分，0～10分代表不同程度的疼痛，其中0分為無痛，1～2分為良好；3～4分為基本滿意；5～9分為差；10分為劇烈疼痛，并記錄惡心嘔吐發生率、獲卵數、胚胎移植日胚胎評分、受精率、移植胚胎數、臨床妊娠率及早期流產率。

1.6 移植日胚胎評分

于移植日（受精第3天）按Puissant標準評分[5]將胚胎分為5級，0分：退化，完全碎片；1分：1個或2個卵裂球，大量無核碎片；2分：卵裂球大小不均，碎片大于或等于細胞團塊的1/3；3分：卵裂球大小、形態輕微不均，碎片小于細胞團塊的1/3；4分：卵裂球形態、大小正常，無核碎片。移植后14 d檢測尿人體絨膜促性腺激素確定生化妊娠；移植5周后B超檢查顯示孕囊及原始心管搏動確定為臨床妊娠；在妊娠12周前終止者確定為早期流產。其中臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數。

1.7 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

患者年齡、體重、手術時間等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。靜脈全麻組術后VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），僅1例患者術后出現輕微惡心，與對照組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（s）

表1 兩組患者一般資料比較（s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；VAS：視覺模擬評分

組別例數年齡（歲）體重（k g）手術時間（m i n）術后V A S評分（分）惡心嘔吐[ n（%）]對照組靜脈全麻組4 0 4 0 3 0 . 8 ± 4 . 5 3 1 . 6 ± 5 . 6 5 4 . 3 ± 8 . 9 5 5 . 5 ± 7 . 1 2 5 . 3 ± 2 . 5 2 4 . 8 ± 2 . 9 7 . 0 ± 1 . 5 3 . 0 ± 0 . 5*1 8（4 5 . 0）1（2 . 5）**

2.2 兩組患者術中生命體征測定

對照組術中MAP和HR與麻醉組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。麻醉組在T1時間點SPO2一過性降低，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者圍術期卵泡液IL-1β堯TNF-α水平測定

麻醉組T1、T2、T3、T4時間點卵泡液IL-1β、TNF-α水平與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 靜脈全麻組圍術期丙泊酚水平測定

各時間點血液中丙泊酚濃度未見明顯變化（P＞0.05）；卵泡液中丙泊酚濃度隨時間推移逐漸增大，T4時間點與T1比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者胚胎移植日胚胎評分及娠娠結局

靜脈全麻組患者獲卵數、胚胎移植日胚胎評分、受精率、移植胚胎數、臨床妊娠率及早期流產率與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

表2 兩組患者術中生命體征測定（±s）

表2 兩組患者術中生命體征測定（±s）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與本組T0比較，△P＜0.05；1 mm Hg= 0.133 kPa；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SPO2：血氧飽和度；T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后10 min；T3：麻醉后15 min；T4：麻醉后20 min

組別M A P（m m H g）H R（次/ m i n）S P O2（%）對照組（n = 4 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 7 3 . 5 ± 5 . 3 8 9 . 5 ± 5 . 8△9 0 . 1 ± 4 . 7△8 9 . 6 ± 5 . 1△8 9 . 7 ± 5 . 2△7 0 . 2 ± 2 . 6 9 0 . 3 ± 2 . 7△8 9 . 1 ± 2 . 1△9 0 . 4 ± 1 . 8△9 1 . 2 ± 2 . 4△9 9 . 8 ± 0 . 2 9 9 . 5 ± 0 . 5 9 9 . 7 ± 0 . 3 9 9 . 4 ± 0 . 6 9 9 . 7 ± 0 . 3靜脈全麻組（n = 4 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 7 4 . 2 ± 5 . 9 6 9 . 4 ± 6 . 4*7 0 . 5 ± 4 . 9*6 9 . 6 ± 5 . 8*7 1 . 6 ± 5 . 8*7 1 . 4 ± 2 . 3 6 9 . 4 ± 2 . 8*6 8 . 6 ± 2 . 1*6 9 . 5 ± 2 . 2*6 8 . 5 ± 1 . 9*9 9 . 7 ± 0 . 2 8 7 . 6 ± 3 . 2*9 7 . 2 ± 1 . 5 9 8 . 1 ± 1 . 7 9 8 . 4 ± 1 . 3

表3 兩組患者圍術期卵泡液IL-1β、TNF-α水平測定（ng/mL，±s）

表3 兩組患者圍術期卵泡液IL-1β、TNF-α水平測定（ng/mL，±s）

注：IL-1β：白細胞介素-1β；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后10 min；T3：麻醉后15 min；T4：麻醉后20 min

組別I L -1 β T N F -α對照組（n = 4 0）T 1 T 2 T 3 T 4 5 5 . 7 5 ± 6 . 5 2 6 1 . 3 4 ± 6 . 3 6 6 1 . 8 1 ± 4 . 1 7 5 9 . 6 6 ± 4 . 9 1 1 . 1 2 ± 0 . 1 4 1 . 2 2 ± 0 . 2 7 1 . 3 5 ± 0 . 3 2 1 . 2 8 ± 0 . 2 6靜脈全麻組（n = 4 0）T 1 T 2 T 3 T 4 5 7 . 5 9 ± 5 . 6 4 5 8 . 4 6 ± 6 . 4 5 5 5 . 9 7 ± 4 . 5 3 5 7 . 8 6 ± 5 . 8 8 1 . 0 1 ± 0 . 2 3 1 . 3 1 ± 0 . 3 6 1 . 4 1 ± 0 . 3 3 1 . 3 3 ± 0 . 2 1

表4 靜脈全麻組圍術期丙泊酚水平測定（x±s，n=40）

丙泊酚是一種烷基酚類靜脈用全麻藥，主要化學結構是2，6-雙異丙酚，通過激活γ氨基丁酸受體-氯離子復合物，發揮鎮靜、催眠作用。由于其具有起效及代謝快的特點，目前已被廣泛應用于臨床各類手術的麻醉誘導和維持以及重癥監護室鎮靜，丙泊酚在生殖系統手術麻醉中[6-7]已應用多年。本研究選用丙泊酚為主要靜脈麻醉藥，原因為阿片類藥物能提高血或其他組織中的丙泊酚濃度；同時避免阿片類藥物對探討丙泊酚適宜濃度實驗結果的影響[8]。

表5 兩組患者胚胎移植日胚胎評分及妊娠結局（±s）

表5 兩組患者胚胎移植日胚胎評分及妊娠結局（±s）

組別例數獲卵數（個）胚胎評分（分）受精率（%）移植胚胎數（個）臨床妊娠率[ %（n1/ n2）]早期流產率[ %（n1/ n2）]對照組靜脈全麻組4 0 4 0 1 8 . 7 ± 4 . 6 1 7 . 4 ± 4 . 9 3 . 7 ± 0 . 5 3 . 8 ± 0 . 6 6 7 . 4 ± 1 3 . 2 6 5 . 2 ± 1 5 . 6 2 . 1 ± 0 . 5 2 . 2 ± 0 . 4 4 3 . 2（1 6 / 3 7）4 3 . 5（1 7 / 3 9）1 0 . 0（4 / 4 0）1 2 . 5（5 / 4 0）

本研究結果表明，血液中丙泊酚濃度未見明顯變化（P＞0.05），卵泡液丙泊酚濃度隨丙泊酚輸注時間的延長而升高，但血中丙泊酚濃度與卵泡液中丙泊酚濃度無相關性（P＞0.05），20 min時卵泡液丙泊酚濃度（0.43±0.01）μg/mL，說明卵泡液可能是丙泊酚開放的三室藥代模型中的外周室[9]。雖然丙泊酚經血液向卵泡液轉運率很低[10]，說明丙泊酚在卵泡液中時間依賴性的擴布和積聚與丙泊酚的累積使用量密切相關，而與血液丙泊酚濃度無相關性。

已有研究證明，大鼠卵母細胞在卵泡液中丙泊酚濃度達0.4 μg/mL時停留30 min后，出現卵裂停止[11]。賈明睿等[12]研究也表明丙泊酚麻醉30 min時卵泡液中丙泊酚濃度為0.5 μg/m左右，對卵母細胞產生有害的影響。本研究結果顯示，20 min時卵泡液中丙泊酚濃度即為（0.43±0.01）μg/mL，濃度偏高可能與單純使用丙泊酚有關，因此如將卵泡液丙泊酚濃度控制在0.4 μg/mL以下，則20 min內丙泊酚的累積劑量不可超過7 mg/kg，或者使用其他麻醉方法或者配合使用其他不影響生殖系統的麻醉藥物。

有研究表明丙泊酚是一種小分子親脂藥物，易透過細胞膜，高濃度丙泊酚可通過影響卵細胞的功能進而影響受精的速率，并對卵泡液的微環境產生不利影響[13-16]。卵泡液作為卵母細胞賴以生長成熟的微環境，其含有的細胞因子影響著卵母細胞的發育、成熟、排出及受精后胚胎的形成，對IVF-ET患者卵泡液中細胞因子變化的研究可作為預測卵巢反應性、胚胎發育以及妊娠結局的重要指標之一[17]。IL-1β不僅來源于血液中的單核細胞和巨噬細胞，同樣也來源于卵泡液中的巨細胞、顆粒細胞，卵泡液中IL-1β在排卵后及胚胎著床期，通過自分泌或旁分泌方式反作用于黃素化顆粒細胞抑制孕酮的分泌發揮其調節作用，卵泡液中IL-1β水平的減少可抑制卵細胞的成熟，降低受精率、優質胚胎率及著床率[18]。另外參與調節許多炎癥、感染和惡性化基因的TNF-α，同樣在黃體、膜細胞和顆粒細胞中表達出TNF-α及其mRNA，并且在卵泡液中顆粒細胞上表達TNF-α的受體[19]。卵泡液中TNF-α水平的增加嚴重影響卵子的發育，引起胚胎質量的改變，進而影響IVF-ET結局[20]。本研究中，隨著手術時間延長，丙泊酚使用劑量及積累量不斷增加，但卵泡液中IL-1β、TNF-α水平與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明丙泊酚未對卵泡液中細胞因子水平的微環境產生影響，也未影響卵母細胞的發育成熟。

由于患者取卵時采用靜脈全麻，可減輕患者的痛苦及對手術的恐懼，術中生命體征平穩，提高獲卵率，術后VAS評分及惡心嘔吐發生率明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01），而且與對照組相比不影響獲卵數、胚胎移植日胚胎評分、受精率、移植胚胎數、臨床妊娠率及早期流產率（P＞0.05），即丙泊酚麻醉在安全劑量范圍內不影響妊娠結局，安全有效。但術中應使卵泡液丙泊酚濃度維持較低水平，降低其不利影響，由于本研究病例數有限，麻醉是否對IVF-ET出生嬰兒及其成年后產生影響，需要加大樣本量并長期觀察。

綜上所述，經陰道B超引導下穿刺取卵術患者隨著丙泊酚給藥時間的延長，卵泡液丙泊酚濃度也逐漸升高。術中應控制丙泊酚用量，使卵泡液丙泊酚濃度維持較低的水平，從而降低由其產生的不利影響，丙泊酚靜脈全麻在安全劑量范圍內即20 min內丙泊酚總劑量不超過7 mg/kg時不影響卵泡液細胞因子水平變化，可安全用于IVF-ET患者取卵術。

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Safety of intravenous anesthesia with Propofol for oocyteretrieval in IVF-ET patients

CAI Ming1ZHANG Fang1WANG Fang21.Department of Anesthesiology,Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,He'nan Province,Luoyang471000,China;2.Department of Reproductive Medicine,Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,He'nan Province,Luoyang471000,China

Objective To discuss the influences of general anesthesia with intravenous administration of Propofol on ovum and the final gestation outcome,through observation of the changes of cytokines such as IL-1β and TNF-α in follicular fluid during the oocyte retrieval under their general anesthesia.Methods 80 IVF-ET patients from June 2013 to January 2014 in Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University were selected and randomly assigned into two groups:the control group and the anesthesia group,with 40 patients in each group.Predominance follicular fluid was collected respectively at 5,10,15 min and 20 min after the start of the surgery,the levels of IL-1β and TNF-α in follicular fluid were determined.And the VAS scoring,number of obtained ovum on implantation day,embryo scores and the final gestation outcome were recorded.Results There was no significant difference between the groups in terms of IL-1β and TNF-α changes at the 5,10,15 min and 20 min after the start of the surgery(P＞0.05). In anesthesia group,the number of obtained ovum,embryo scores and the final gestation outcome were not significant compared with the control group(P＞0.05).The VAS scoring after operation in anesthesia group was significantly lower than that of the control group(P＜0.05).Conclusion Anesthesia with safe dose of Propofol(total dose＜7 mg/kg within 20 min)did not influence cytokine in follicular fluid.It is effective with few complications,which can be safely used in oocyte retrieval of IVF-ET patients.

Propofol;Follicular fluid;Cytokine

R614

A

1673-7210（2014）11（b）-0047-05

2014-08-03本文編輯：任念）