負(fù)壓引流聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)傷后軟組織缺損的臨床研究

彭云莊 君燦 梁茶

廣東省江門市人民醫(yī)院燒傷科，廣東江門529020

負(fù)壓引流聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)傷后軟組織缺損的臨床研究

彭云莊 君燦 梁茶

廣東省江門市人民醫(yī)院燒傷科，廣東江門529020

目的探討封閉負(fù)壓引流聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)傷后軟組織缺損的臨床療效。方法選取江門市人民醫(yī)院2008年1月～2012年1月收治的62例創(chuàng)傷后軟組織缺損患者，分為觀察組和對照組，每組各31例。觀察組患者接受VSD聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植修復(fù)，對照組患者待創(chuàng)面壞死組織溶解、肉芽組織生長、再行皮瓣修復(fù)術(shù)，比較兩組治療效果。結(jié)果觀察組患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率（90.3%）明顯優(yōu)于對照組（64.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后滿意度（93.5%）明顯高于對照組（74.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)前住院時(shí)間[（11.4±7.6）d]、術(shù)后住院時(shí)間[（34.8±27.6）d]及住院費(fèi)用[（7854.52±1563.71）元]明顯低于對照組[（25.3±11.4）d、（59.5±31.2）d、（12 145.61±2103.4）元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論負(fù)壓引流聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植修復(fù)具有防止創(chuàng)面污染、縮短治療時(shí)間、促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)、提高患者滿意度等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為簡單有效的創(chuàng)傷后軟組織缺損治療方法。

負(fù)壓引流曰帶蒂復(fù)合組織曰軟組織缺損曰功能恢復(fù)

因燒傷、熱壓傷、大面積皮膚撕脫傷、電損傷、急性創(chuàng)傷等所致皮膚軟組織損傷的創(chuàng)面大小不一、深淺不一，往往伴有骨折、血管、神經(jīng)、肌腱的暴露與損傷，需要盡早修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)患肢及創(chuàng)傷部位的功能與外形。常規(guī)換藥后單純皮瓣修復(fù)是既往開放性創(chuàng)傷患者臨床常用治療方法，但患者預(yù)后時(shí)間較長，療效欠佳，裸露骨、肌腱以及神經(jīng)壞死等情況極易發(fā)生，尤其是手部皮膚軟組織損傷患者在接受常規(guī)換藥后單純皮瓣修復(fù)后，肢體外形臃腫，需接受多次手術(shù)治療[1-2]。本研究中對創(chuàng)傷后軟組織缺損患者實(shí)施封閉負(fù)壓引流（VSD）聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植修復(fù)后，取得了較為顯著的療效，患者治療時(shí)間明顯縮短，肢體功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2012年1月江門市人民醫(yī)院收治的62例創(chuàng)傷后軟組織缺損患者，患者年齡21～56歲，平均（40.1±1.2）歲，其中男38例，女24例。62例均未接受其他治療，均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將患者分為觀察組和對照組，觀察組患者31例，男20例，女11例；年齡21～55歲，平均（39.82± 1.34）歲；缺損部位：肘關(guān)節(jié)下段8例，足踝5例，足前11例，小腿下段7例；干性皮膚壞死8例；無菌創(chuàng)面7例，創(chuàng)面嚴(yán)重污染16例；組織缺損面積6.2 cm× 5.9 cm～23.1 cm×16.8 cm；采用VSD聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植對患者實(shí)施修復(fù)。對照組患者31例，男18例，女13例；年齡22～56歲，平均（40.31±1.02）歲；缺損部位：肘關(guān)節(jié)下段7例，足踝6例，足前10例，小腿下段8例；干性皮膚壞死8例；無菌創(chuàng)面9例，嚴(yán)重污染創(chuàng)面15例；組織缺損面積6.3 cm×5.7 cm～23.3 cm×16.4 cm；待創(chuàng)面壞死組織溶解、肉芽組織生長、再行皮瓣修復(fù)術(shù)。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)傷部位以及軟組織缺損面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)間不低于8 h以及合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者；創(chuàng)傷時(shí)間低于8 h，但創(chuàng)面嚴(yán)重感染者；其余手術(shù)治療后，出現(xiàn)皮膚組織壞伴發(fā)創(chuàng)面受到感染的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病以及其余影響創(chuàng)面愈合的疾病患者；接受負(fù)壓引流后可以直接對創(chuàng)面進(jìn)行縫合以及植皮后創(chuàng)面閉合的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組在清除創(chuàng)面壞死組織后，利用負(fù)壓引流原理，擴(kuò)張創(chuàng)面微血管，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織溶解分離和肉芽組織生長，改善局部血液供應(yīng)和及時(shí)覆蓋保護(hù)裸露的骨質(zhì)、血管與神經(jīng)組織，為患肢的功能恢復(fù)提供保證。創(chuàng)面周邊、腹部或大面積皮膚撕脫傷撕脫的皮膚（帶蒂）分別根據(jù)創(chuàng)面的深淺、形狀、有無骨質(zhì)、神經(jīng)、血管外露等情況設(shè)計(jì)成近端為軸型或隨意型全厚皮瓣、中部為真皮下網(wǎng)狀皮瓣、遠(yuǎn)端為全厚皮片等復(fù)合組織瓣，原則上保證裸露的骨質(zhì)、神經(jīng)血管表面、或軟組織缺損較多的創(chuàng)面以全厚皮瓣覆蓋；對皮下組織相對豐富、血液循環(huán)尚好、形狀不規(guī)則創(chuàng)面以真皮下血管網(wǎng)皮瓣修剪成與創(chuàng)面相符合的形狀覆蓋；而對大面積皮膚撕脫傷撕脫皮膚面積太大、且在撕脫皮膚遠(yuǎn)端或外周有挫傷的皮膚部位，用剪刀或用滾軸刀將其削成全厚或刃厚皮片原位回植，皮瓣中遠(yuǎn)段周邊留長線打包加壓包扎或皮瓣遠(yuǎn)端挫傷皮片處戳洞外加負(fù)壓引流加壓包扎，保證中遠(yuǎn)端皮瓣生長。

1.2.2 對照組清除創(chuàng)面壞死組織后，對患者實(shí)施常規(guī)抗感染治療，待患者創(chuàng)面生長出新鮮肉芽組織后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性方可行皮瓣修復(fù)。術(shù)前對需要切取的皮瓣行多普勒超聲檢查，局部皮瓣移位修復(fù)適用于局部組織缺損面較小、且缺損面周圍組織情況良好的患者，本組5例患者接受隨意皮瓣移植修復(fù)；對于缺損范圍較大、缺損面周圍組織損傷較為嚴(yán)重的患者，皮瓣須依據(jù)不同的缺損部位來選擇，其中12例患者接受經(jīng)前動(dòng)脈踝上支皮瓣修復(fù)，14例患者接受逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。

所有患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染、抗凝抗血管痙攣治療，并抬高患者患肢，避免患者損傷面蒂部受到壓迫；對損傷面移植皮瓣密切觀察。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照Kendall分級法[3]對患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)進(jìn)行評分，得分75～100分為優(yōu)，50～＜75分為良，25～＜50為可，0～＜25為差。比較兩組患者患側(cè)肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率，記錄并比較兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、及患者滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察

對患者進(jìn)行3～24個(gè)月隨訪，平均（6.32±1.21）個(gè)月，觀察組平均（5.4±1.2）個(gè)月，對照組平均（6.5±1.1）個(gè)月。觀察組患者治療中未發(fā)生感染，對照組患者Ⅰ期感染患者14例（45.2%），觀察組患者治療后，皮瓣均良好成活，觀察組31例創(chuàng)傷后軟組織缺損Ⅰ期患者在接受VSD 1～2次后，無創(chuàng)面感染病例；對照組中5例患者因創(chuàng)面感染、皮瓣壞死截肢，其余患者組織瓣良好成活，對照組患者入院8～12 d后，25例患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽性。

2.1.1 肢體功能恢復(fù)兩組患者治療后肢體功能恢復(fù)良好，治療后評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而觀察組患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后肢體功能恢復(fù)情況[n（%）]

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后無一例并發(fā)癥。發(fā)生血液循環(huán)障礙5例（16.13%）、局部血腫4例（12.90%）、感染3例（9.68%）、撕脫3例（9.68%）。

2.2 術(shù)后治療滿意率

觀察組患者及家屬術(shù)后滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后治療滿意率[n（%）]

2.3 兩組患者住院時(shí)間堯住院費(fèi)用

觀察組患者住院時(shí)間明顯少于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者住院費(fèi)用顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后住院時(shí)間及住院費(fèi)用（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后住院時(shí)間及住院費(fèi)用（±s）

組別例數(shù)修復(fù)前住院時(shí)間（d）修復(fù)后住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用(元)觀察組對照組P值3 1 3 1 1 1 . 4 ± 7 . 6 2 5 . 3 ± 1 1 . 4＜0 . 0 5 3 4 . 8 ± 2 7 . 6 5 9 . 5 ± 3 1 . 2＜0 . 0 5 7 8 5 4 . 5 2 ± 1 5 6 3 . 7 1 1 2 1 4 5 . 6 1 ± 2 1 0 3 . 4 0＜0 . 0 5

3 討論

四肢因燒傷、熱壓傷、大面積皮膚撕脫傷、電損傷、急性創(chuàng)傷等所致皮膚軟組織損傷的創(chuàng)面大小不一、深淺不一，往往伴有骨折、血管、神經(jīng)、肌腱的暴露與損傷，一旦處理不當(dāng)，便會導(dǎo)致患者創(chuàng)面感染，延緩愈合，情況嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者肌腱、神經(jīng)、骨壞死。傳統(tǒng)治療一般采用凡士林紗布或慶大霉素紗布對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，在經(jīng)多次換藥聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移治療，凡士林紗布雖能隔絕空氣，避免感染，但不能清理創(chuàng)面內(nèi)壞死組織以及分泌物，而慶大霉素紗布覆蓋聯(lián)合組織瓣轉(zhuǎn)移對供體的需求條件高，手術(shù)不成功因素較多。帶蒂皮瓣移植能夠?yàn)檠\(yùn)較差的創(chuàng)面組織提供充足的血供，促使患者創(chuàng)面迅速愈合，帶蒂皮瓣自身抗感染力較強(qiáng)，因此在特殊軟組織缺損部位的臨床治療中，皮瓣移植的應(yīng)用越來越廣泛[4]。在Ⅱ期皮瓣移植中皮瓣的選擇極為重要，通常選擇吻合血管中的非重要血管為蒂，陳雪榮等[5]認(rèn)為，應(yīng)優(yōu)先考慮血管變異較少的部位，盡可能保證感覺神經(jīng)的吻接以及缺損區(qū)功能、美觀的要求。劉軍等[6]及Li等[7]認(rèn)為，在皮瓣移植時(shí)，要注意肌肉機(jī)械張力的保持，防止對術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能造成不可逆的損傷；骨組織瓣的移植后需固定縫合，防止組織長時(shí)間分離。

20世紀(jì)末德國Fleischman博士運(yùn)用明膠海綿高分子復(fù)合材料創(chuàng)造了一種新的創(chuàng)面覆蓋技術(shù)[8]，在采用特殊材料對創(chuàng)面覆蓋后，通過負(fù)壓將創(chuàng)面滲出液以及壞死組織吸出，達(dá)到控制創(chuàng)面感染的目的，現(xiàn)今已被廣泛應(yīng)用于臨床各類軟組織缺損患者的治療中[9]。其原理是覆蓋患者創(chuàng)面，阻止創(chuàng)面細(xì)菌在負(fù)壓、缺氧狀態(tài)下的繁殖，有效控制創(chuàng)面感染的發(fā)生，患者局部腫脹情況在充分引流后也能得到及時(shí)緩解，也別是對因擠壓所形成的創(chuàng)傷面，能夠顯著降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，對軟組織缺損患者創(chuàng)面的延遲修復(fù)有著極為重要的意義，Rispoli[10]學(xué)者在軍事以及民事深度創(chuàng)傷后軟組織缺損患者的治療中，應(yīng)用負(fù)壓引流聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植修復(fù)后，也取得了較為顯著療效。研究表明通過負(fù)壓引流治療后，創(chuàng)面能夠得到有效縮小。首家保等[11]及Tachi等[12]學(xué)者研究表明，VSD能夠有效促進(jìn)患者創(chuàng)面的肉芽生長，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，患者在接受VSD治療后，肉芽生長率達(dá)54%。尹海磊等[13]學(xué)者對皮瓣的抗菌能力進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，皮瓣血供的良好性決定皮瓣的抗菌能力。通常皮瓣的血供在皮瓣的轉(zhuǎn)移過程中會降低，而細(xì)菌的清除能力在此過程中也明顯降低。創(chuàng)傷軟組織缺損患者臨床皮瓣移植后時(shí)長發(fā)生創(chuàng)面感染情況，因此，皮瓣移植前創(chuàng)面的處理決對皮瓣移植后創(chuàng)面感染發(fā)生的控制有著極為重要的意義，也是現(xiàn)今臨床學(xué)者深入研究的重要問題之一[14-15]。本次研究中，觀察組31例創(chuàng)傷后軟組織缺損Ⅰ期患者在接受VSD 1～2次后，無創(chuàng)面感染病例；對照組患者入院8～12 d后，25例患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽性，明顯高于觀察組患者。同時(shí)在對觀察組接受VSD治療后患者的創(chuàng)面進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面肉芽整齊，顏色更加鮮紅，由此可證實(shí)，VSD治療后患者新生肉芽有著良好的血運(yùn)，這與VSD能夠有效改善患者局部組織血液循環(huán)有著重要關(guān)系[16]，與孫可等[17]及Malmsjo等[18]等報(bào)道VSD治療后創(chuàng)面肉芽血流量較治療前增加顯著一致。VSD有效降低了患者創(chuàng)面感染發(fā)生率，同時(shí)對局部血運(yùn)也有著顯著的改善作用，為帶蒂皮瓣的覆蓋創(chuàng)造了良好的條件[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后，肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)90.3%（28/31），明顯高于對照組，這和帶蒂復(fù)合皮瓣的良好成活性有關(guān)。同時(shí)觀察組患者入院至手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對照組患者，這是由于VSD聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織皮瓣修復(fù)時(shí)間短，療效顯著。筆者認(rèn)為，早期VSD技術(shù)對復(fù)雜創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損患者有著極為重要的意義，但對于創(chuàng)面較小、無明顯感染需慎用。同時(shí)VSD過程中創(chuàng)面一直處于負(fù)壓、隔離狀態(tài)，若患者創(chuàng)面存在術(shù)前感染嚴(yán)重、局部滲出較多等情況，則需及時(shí)對患者進(jìn)行抗厭氧菌治療。對此部分患者可以采用慶大霉素對引流管進(jìn)行定期沖洗，避免引流管堵塞情況出現(xiàn)。

綜上所述，VSD聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織瓣移植修復(fù)應(yīng)用范圍廣泛，能夠有效防止患者創(chuàng)面污染，縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣。

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Clinical research of vacuum sealing drainage combined pedicle composite tissue flap for the reparation of post-traumatic soft tissue defects

PENG YunZHUANG JuncanLIANG ChaDepartment of Burn,the People's Hospital of Jiangmen City,Guangdong Province,Jiangmen529020,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of the vacuum sealing drainage(VSD)combined pedicle composite tissue flap for the reparation of post-traumatic soft tissue defects.Methods From January 2008 to January 2012, in the People's Hospital of Jiangmen City,62 patients with trauma soft tissue defects were selected and divided into observation group and control group,with 31 cases in each group,the patients of observation group were received VSD combined pedicle composite tissue flap to repair,the control group were received flap surgery after the dissolution of necrotic tissue and granulation tissue growth,the efficacy of two groups were compared.Results The rate of excellent and good functional recovery of upper limb in observation group(90.3%)was significantly better than that in the control group(65.5%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The postoperative satisfaction of patients in observation group(93.5%)was significantly higher than that of the control group(74.1%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The hospitalization time before operation[(11.4±7.6)d],hospitalization time after operation[(34.8± 27.6)d],and hospitalization costs[(7854.52±1563.71)yuan]in the observation group were lower than those in the control group[(25.3±11.4)d,(59.5±31.2)d,(12 145.61±2103.4)yuan],the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion VSD combined pedicle composite tissue flap can prevent wound contamination,shorten treatment time,promote patient recovery of limb function,improve patients'satisfaction and so on,it is a simple and effective method of treatment for post-traumatic soft tissue defects.

Vacuum sealing drainage;Pedicle composite tissue;Soft tissue defects;Functional recovery

R644

A

1673-7210（2014）11（b）-0038-04

2014-08-05本文編輯：蘇暢）

廣東省江門市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號江科[2014]72號）。