頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈硬化狹窄1年的效果比較

劉春江 陳世遠(yuǎn) 余朝文 王孝高 王元 高涌▲

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽蚌埠233000；2.合肥市第二人民醫(yī)院介入科，安徽合肥230000

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈硬化狹窄1年的效果比較

劉春江1陳世遠(yuǎn)1余朝文1王孝高1王元2高涌1▲

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽蚌埠233000；2.合肥市第二人民醫(yī)院介入科，安徽合肥230000

目的比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）及頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）治療頸動(dòng)脈狹窄1年內(nèi)效果。方法收集2011年6月～2013年6月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的CEA（CEA組，16例）和CAS（CAS組，10例）26例頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，分析兩種術(shù)式的治療效果及1年出現(xiàn)的腦部、心血管及局部并發(fā)癥，重度再狹窄（狹窄率＞70%）的情況。結(jié)果CEA組患者經(jīng)治療后顯效12例（75.0%），有效3例（18.8%），無效1例（6.2%）；CAS組患者經(jīng)治療后顯效7例（70.0%），有效2例（20.0%），無效1例（10.0%）。CEA組有4例（25.0%）發(fā)生局部并發(fā)癥，1例（6.3%）發(fā)生心肌梗死，CAS組有2例（20.0%）發(fā)生局部并發(fā)癥，1例（10.0%）發(fā)生腦卒中，兩組均無病死病例。兩組1年內(nèi)血管再狹窄的發(fā)生例數(shù)分別為0例（0.0%）及3例（30.0%）。兩組患者術(shù)后在顯效、有效、無效、總有效的治療指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者局部并發(fā)癥、腦卒中、心肌梗死及病死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1年內(nèi)CAS組頸動(dòng)脈血管再狹窄發(fā)生率明顯高于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；1年內(nèi)兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對于頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者，CEA是首選的治療方式。

頸動(dòng)脈狹窄曰頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)曰頸動(dòng)脈支架置入術(shù)曰并發(fā)癥

65歲以后，顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患病率超過5%[1]，而在所有引起腦卒中的因素中，約20%是由顱外頸動(dòng)脈狹窄引起，目前腦卒中已成為國民第一位的死亡原因，每年遞增迅速（8.7%），而且致殘率（70%）及病死率（30%）很高[2-3]。腦卒中治療手段主要包括藥物、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）以及頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid stenting，CAS），大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，對于頸動(dòng)脈中度狹窄和無癥狀的頸動(dòng)脈重度狹窄患者，CEA比單純藥物治療效果更為有效，特別是CEA對于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者一直是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”（最佳治療方法），但隨著CAS技術(shù)的發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、早期恢復(fù)快等優(yōu)勢，適用于高齡不能耐受CEA的患者，越來越受到重視，而兩者的療效及安全性相比卻一直未有定論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年6月～2013年6月于蚌埠醫(yī)學(xué)院一附院收治的26例頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，按照治療方法分為CEA組（16例）和CES組（10例）。26例患者中20例表現(xiàn)為一過性黑蒙、失語等短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）癥狀，6例患者有腦梗死發(fā)作病史，遺留肢體肌力減弱或無力、言語障礙等癥狀。患者均行頭顱CT或MRI檢查，結(jié)果顯示：6例陳舊性腦梗死，8例多發(fā)性腔隙性腦梗死，其余未見明顯異常。兩組患者在性別、動(dòng)脈狹窄程度、年齡、危險(xiǎn)因素、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善心肺功能、血生化等常規(guī)檢查，所有患者均行頸部血管彩色超聲多普勒及CT血管造影檢查。術(shù)前3 d給予口服氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d。

表1 兩組頸動(dòng)脈狹窄患者基本情況[n（%）]

1.2.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)全身麻醉下，于胸鎖乳突肌前緣顯露頸動(dòng)脈鞘，游離、顯露并阻斷頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，阻斷前應(yīng)經(jīng)靜脈全身肝素化（1 mg/kg），并適當(dāng)提高血壓，保證血壓維持平穩(wěn)，分離頸動(dòng)脈時(shí)手法要輕柔，以免斑塊脫落導(dǎo)致腦梗死，并注意保護(hù)舌下、迷走、交感神經(jīng)和副神經(jīng)等，沿頸總動(dòng)脈做縱行切口并延至頸內(nèi)動(dòng)脈病變段以遠(yuǎn)，常規(guī)于頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈置入轉(zhuǎn)流管轉(zhuǎn)流，完整剝除增生的內(nèi)膜，剪斷近端內(nèi)膜，遠(yuǎn)端內(nèi)膜7-prolene線縫合固定，肝素鹽水反復(fù)沖洗動(dòng)脈管腔，去除疏松的碎屑及漂浮的內(nèi)膜片，5-prolene線連續(xù)縫合頸動(dòng)脈切口，撤出轉(zhuǎn)流管，注意確切排氣，并常規(guī)負(fù)壓引流。術(shù)后給予控制血壓、降顱壓及觀察精神狀態(tài)等處理。

1.2.3 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈、置入鞘,經(jīng)靜脈全身肝素化（1 mg/kg），并經(jīng)導(dǎo)管行全腦血管造影,選擇合適的角度，使頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉完全展開，頸動(dòng)脈病變段以達(dá)到顯露最佳，詳細(xì)評價(jià)病變段血管狹窄率和狹窄段長度,選擇適合的支架，直徑大于正常血管內(nèi)徑10%左右，并且能完全覆蓋斑塊，支架采用自膨式支架（美國EV3），術(shù)中于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段附近應(yīng)用腦保護(hù)裝置（美國EV3），并利用球囊導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張或支架內(nèi)后擴(kuò)張，但每次擴(kuò)張時(shí)間應(yīng)小于3 s，擴(kuò)張間隔適當(dāng)延長，以減少腦缺血損傷的發(fā)生。預(yù)擴(kuò)張前可給予阿托品，以防止出現(xiàn)頸竇反射，回收腦保護(hù)裝置，動(dòng)脈要輕柔以避免支架移位。患者術(shù)后給予控制血壓、抗血小板、抗凝等治療，并長期口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果評價(jià)顯效：術(shù)后患者臨床癥狀全部消失，血管狹窄情況較術(shù)前改善≥80%；有效：經(jīng)治療后患者臨床癥狀明顯改善或部分消失，血管狹窄情況較術(shù)前改善60%～＜80%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥主要包括局部并發(fā)癥、腦卒中、頸動(dòng)脈嚴(yán)重再狹窄、心肌梗死及死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均成功，成功率為100%。兩組患者術(shù)后在顯效、有效、無效、總有效的治療指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CAS組住院費(fèi)用明顯高于CEA組[（55 654.0±3200.6）元比（35 204.0±3577.8）元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，圖1～2。

圖1 右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄術(shù)前造影，頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄

圖2 支架植入術(shù)后造影，血流恢復(fù)通暢

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

CEA組有4例發(fā)生局部并發(fā)癥，皆為局部血腫，加壓包扎后好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)損傷及假性動(dòng)脈瘤發(fā)生；CAS組有2例發(fā)生局部并發(fā)癥，1例為局部血腫，經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)；另1例導(dǎo)絲回收腦保護(hù)裝置失敗，后通過手術(shù)切開頸動(dòng)脈后取出，患者恢復(fù)良好，無特殊不適，所有局部并發(fā)癥均發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)。CEA組無腦卒中發(fā)生，CAS組發(fā)生1例出血性腦卒中，給予積極處理后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，日?；顒?dòng)基本不受影響。CEA組1例發(fā)生心肌梗死，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。兩組均無病死。CAS組3例1年內(nèi)發(fā)生血管嚴(yán)重再狹窄，時(shí)間在術(shù)后6個(gè)月以后；CEA組無血管嚴(yán)重再狹窄。兩組患者局部并發(fā)癥、腦卒中、心肌梗死及病死的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CAS組1年內(nèi)頸動(dòng)脈血管再狹窄發(fā)生率高于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；1年內(nèi)兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)各種不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約占腦卒中病因的20%，且頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[4]，北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET）顯示27%有癥狀的腦卒中患者及18.5%無癥狀患者頸動(dòng)脈均存在不同程度的嚴(yán)重狹窄（75%～95%）[5]。頸動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺血發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如同時(shí)合并鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征和（或）椎動(dòng)脈病變，后果將更加嚴(yán)重，因此解決頸動(dòng)脈狹窄情況顯得尤為重要。對于年齡≥18歲、單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄以及癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度＞50%或無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度＞70%的患者，且排除：①過去1周內(nèi)發(fā)生的急性腦梗死與病變側(cè)相符；②頸動(dòng)脈病變側(cè)完全閉塞；③嚴(yán)重的出血傾向；④頸動(dòng)脈多個(gè)位置狹窄，且遠(yuǎn)端狹窄手術(shù)不能達(dá)到；⑤合并有破裂可能的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；⑥合并有嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證；⑦合并有介入路徑中的嚴(yán)重疾?。ㄖ鲃?dòng)脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無合適導(dǎo)入動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓解剖特殊），無法進(jìn)行腔內(nèi)治療；⑧合并有其他惡性疾病，預(yù)期存活時(shí)間＜1年的患者[2]，手術(shù)治療比單一應(yīng)用藥物治療在卒中預(yù)防方面效果更佳，其手術(shù)方法主要包括CEA及CAS。而CEA與CAS對頸動(dòng)脈狹窄的療效和安全性是目前醫(yī)療界關(guān)注和爭論的熱點(diǎn)。

1953年，Eastcott等成功實(shí)施了首例CEA，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，CEA成為血管外科及神經(jīng)外科開展的常規(guī)手術(shù)之一，且多項(xiàng)多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究顯示，CEA對于癥狀性中度頸動(dòng)脈狹窄和重度頸動(dòng)脈狹窄的治療效果明顯優(yōu)于藥物治療，在循證醫(yī)學(xué)層面證實(shí)了CEA對于缺血性腦血管病的預(yù)防及治療效果，逐漸被公認(rèn)為治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。CEA組患者中，局部血腫多見，未發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)損傷，前者可能與患者抗血小板、抗凝治療有關(guān)，術(shù)中止血徹底、術(shù)后局部加壓包扎可降低其發(fā)生率；后者以喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)的牽拉損傷多見，術(shù)中仔細(xì)、輕柔的操作可減少其發(fā)生[6]。高灌注綜合征引起的腦卒中是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，無論采用CEA或是CAS，其發(fā)生機(jī)制均是由于顱內(nèi)低灌注區(qū)小動(dòng)脈長期處于代償性擴(kuò)張狀態(tài)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，血運(yùn)重建后無法適應(yīng)擴(kuò)張后的瞬時(shí)高血量，以至顱內(nèi)動(dòng)脈破裂，發(fā)生出血性腦卒中[7-8]，CEA組患者無腦卒中發(fā)生，這與常規(guī)不使用血管補(bǔ)片有一定關(guān)系，補(bǔ)片雖有助于血管成形，一定程度上可降低術(shù)后頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生，但同時(shí)增加了擴(kuò)張后的瞬時(shí)高血量，以致高灌注綜合征發(fā)生率增高。CEA組有1例發(fā)生心肌梗死，進(jìn)行血管重建后出現(xiàn)心肌梗死的原因目前尚不明確，可能與術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變、術(shù)中頸動(dòng)脈感受器刺激有關(guān)，但術(shù)前存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變則是重要的因素，動(dòng)脈硬化是一般表現(xiàn)為全身多血管病變，而心、腦血管同時(shí)存在病變的情況非常多見。

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，CAS逐漸被應(yīng)用于治療頸動(dòng)脈狹窄，CAS和CEA一樣可解決頸動(dòng)脈狹窄，而且屬于微創(chuàng)操作，特別是腦保護(hù)裝置的臨床應(yīng)用，CAS的安全性同時(shí)得到提高，一系列的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究均顯示CAS的腦卒中發(fā)生率已經(jīng)和CEA接近。另外，CAS的適應(yīng)證較CEA更加寬廣、禁忌證相對較少，更加適合以下情況：①對于頸部條件不適宜手術(shù)的患者，建議首選CAS；②高齡無法耐受開放手術(shù)的患者；③高位頸動(dòng)脈狹窄、低于鎖骨平面等傳統(tǒng)外科手術(shù)無法解剖或解剖困難的部位；頸動(dòng)脈一側(cè)狹窄對側(cè)閉塞病變；④CEA術(shù)后發(fā)生再狹窄或既往頸部較大手術(shù)史，放射性因素引起的頸動(dòng)脈狹窄。以上情況對于CAS均非禁忌證，同時(shí)CAS能更有效降低顱神經(jīng)的損傷。CAS組患者出現(xiàn)局部血腫，術(shù)中避免多次穿刺、術(shù)后局部加壓包扎及囑患者術(shù)肢制動(dòng)，可減少該并發(fā)癥發(fā)生。CAS術(shù)中出現(xiàn)的微栓子數(shù)量是CEA的8倍[9]，可造成腦部不同區(qū)域的病變，而本組CEA患者無腦卒中等腦缺血性并發(fā)癥發(fā)生，這與應(yīng)用腦保護(hù)裝置關(guān)系密切[10-11]，但在輸送腦保護(hù)裝置時(shí)，動(dòng)作一定要仔細(xì)、輕柔，以避免術(shù)中的栓子脫落，同期術(shù)前充分應(yīng)用抗血小板藥物、術(shù)中充分抗凝同樣十分重要。CAS組患者1例發(fā)生出血性腦卒中，可能與術(shù)后高灌注綜合征有關(guān)[12]，兩組患者于術(shù)后2 d內(nèi)均給予甘露醇125 mL及地塞米松5 mg，每天2次，降低顱內(nèi)壓及控制血壓可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。另外，CAS組患者血管再狹窄率明顯高于CEA組，主要機(jī)制：CAS不能清除斑塊，頸動(dòng)脈狹窄很難完全解除；而且支架刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，炎癥細(xì)胞聚集產(chǎn)生炎癥因子，刺激平滑肌細(xì)胞遷移和過度增生，加上細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)蛋白和纖維的過度沉積，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞[13]。

CEA與CAS組患者手術(shù)均成功，而且均獲得了良好的治療效果，總有效率均在90%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在總并發(fā)癥、局部并發(fā)癥、腦卒中、心肌梗死及病死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但CAS組頸動(dòng)脈血管再狹窄發(fā)生率明顯高于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14-15]。

綜上所述，兩組患者療效及并發(fā)癥方面差異不大，但CAS組患者血管再狹窄率高，且其住院費(fèi)用明顯高于CEA組（P＜0.05），另目前尚無充分證據(jù)表明CAS對頸動(dòng)脈狹窄患者更有利[16]。因此對于有手術(shù)適應(yīng)證的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者，CEA仍是首選治療方式，但對于狹窄程度較輕、高齡、一般情況較差的患者，應(yīng)該優(yōu)先選擇CAS術(shù)。

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Therapy analysis of treating carotid artery stenosis with carotid endarterec-tomy and carotid stenting in 1 year

LIU Chunjiang1CHEN Shiyuan1YU Chaowen1 WANG Xiaogao1 WANG Yuan2 GAO Yong1▲1.Department of Vascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui Province,Bengbu 233000,China;2.Department of Interventional Radiology,the Second People's Hospital of Hefei City,Anhui Province, Hefei230000,China

Objective To compare the treatment effect of carotid stenosis with carotid endarterectomy(CEA)and carotid artery stenting(CAS)in 1 year.Methods From June 2011 to June 2013,in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,the data of 26 patients with carotid artery stenosis were selected and divided into two groups, according to operation method,CEA group(16 cases)and CAS group(10 cases).The complications caused by two surgeries include cardiovascular,cerebrovascular,local complications and severe restenosis(stenosis rates＞70%)were analyzed.Results After the treatment,in CEA group,markedly effect were 12 cases(75.0%),general effect were 3 cases (18.8%)and no effect was 1 case(6.2%);in CAS group,markedly effect were 7 cases(70.0%),general effect were 2 cases(20.0%)and no effect was 1 case(10.0%).In CEA group,local complications were 4 cases(25.0%),myocardial infarction was 1 case(6.3%);in CAS group,local complications were 2 cases(20.0%),stroke was 1 case(10.0%),no death occurred.The incidences of restenosis in 1 year of two groups were 0 case(0.0%)and 3 cases(30.0%).The overall treatment effects of two groups was compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).The patients' local complications,stroke,myocardial infarction,and death rates of two groups were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).The carotid restenosis in 1 year CAS group was significantly higher than the CEA group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The complications were not statistically significant(P＞0.05).Conclusion For carotid stenosis,CEA is the preferred treatment.

Carotid endarterectomy;Carotid stenting;Carotid artery stenosis;Complication

R743.3

A

1673-7210（2014）11（b）-0025-05

2014-07-29本文編輯：蘇暢）

劉春江（1988.12-），男，蚌埠醫(yī)學(xué)院2012級血管外科專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：血管外科。

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