不同外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管途徑應(yīng)用于新生兒的效果對比及臨床分析

明 靜

海南省人民醫(yī)院新生兒科，海南海口570311

不同外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管途徑應(yīng)用于新生兒的效果對比及臨床分析

明 靜

海南省人民醫(yī)院新生兒科，海南海口570311

目的探討上肢靜脈與下肢靜脈外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管途徑在新生兒應(yīng)用的效果對比，以尋求最佳置管途徑。方法收集2012年3月～2013年3月在海南省人民醫(yī)院診治的120例PICC置管新生兒，隨機將其分為對照組（上肢靜脈）和觀察組（下肢靜脈），每組各60例，對兩組出血量、操作時間、留置時間，一次穿刺成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率，以及置管并發(fā)癥進行觀察和比較。結(jié)果與對照組相比，觀察組操作時間明顯縮短[（25.0±10.0）min比（35.0±12.0）min]，一次性穿刺成功率明顯升高（83.3%比66.7%），導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著降低（6.7%比25.0%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而出血量、留置時間、置管并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論下肢靜脈PICC置管較安全、可行，可嘗試性常規(guī)選取。

中心靜脈置管；新生兒；置管途徑；療效

近年來，通過外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），用于新生兒、及低體重兒的刺激性藥物輸注和靜脈營養(yǎng)支持治療，PICC置管術(shù)具有操作簡便、成功率高、并發(fā)癥少等特點，被廣泛應(yīng)用于新生兒科的疾病治療[1]。PICC置管途徑可以從上肢靜脈，或者下肢靜脈，新生兒上肢靜脈穿刺，存在暴露不充分、送管時對體位要求較嚴(yán)格等缺點[2]。本研究收集2012年3月～2013年3月海南省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新生兒采用下肢靜脈PICC置管，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2013年3月我院診治的120例PICC置管新生兒，根據(jù)隨機數(shù)字法，將其分為對照組（上肢靜脈）和觀察組（下肢靜脈），每組各60例。60例對照組患兒中，男43例，女17例；早產(chǎn)兒35例，足月兒25例；胎齡170～280 d，平均（235.0±30.0）d；體重0.8～5.0 kg，平均（2.0±0.9）kg。60例觀察組患兒中，男42例，女18例；早產(chǎn)兒34例，足月兒26例；胎齡171～279 d，平均（234.0±28.0）d；體重0.7～5.0 kg，平均（1.9±0.8）kg。兩組性別、胎齡、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 PICC置管方法

1.2.1 對照組置管方法PICC導(dǎo)管采用美國BD公司的1.9FrPICC導(dǎo)管包，患兒置于預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外輻射臺，選擇粗、直靜脈作為穿刺靜脈。上肢靜脈置管首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈、頭靜脈，以及橈靜脈。置管穿刺時，患兒上肢保持外展?fàn)顟B(tài)，并與軀干呈90°角，從欲穿刺點，沿著靜脈走向，直至右胸鎖關(guān)節(jié)，測量其長度。嚴(yán)格按照置管流程，待導(dǎo)管尖端到達肩部時，將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近肩部，使導(dǎo)管達到預(yù)定長度。

1.2.2 觀察組PICC置管方法術(shù)前準(zhǔn)備同前，下肢靜脈置管首選大隱靜脈，其次為小隱靜脈、腘靜脈、股靜脈，置管穿刺時，穿刺側(cè)肢體放平，從穿刺部位，沿著靜脈走向，直至臍上1 cm，測量其長度。患兒置管期間，無需變換體位，嚴(yán)格按照置管操作流程，使導(dǎo)管達到預(yù)定長度。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組出血量、操作時間、留置時間、一次穿刺成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率，以及置管并發(fā)癥，進行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、操作時間、留置時間比較

與對照組相比，觀察組操作時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而出血量、留置時間比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組出血量、操作時間、留置時間比較（x±s）

2.2 兩組一次穿刺成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率比較

與對照組相比，觀察組一次性穿刺成功率明顯升高，導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

2.3 兩組置管并發(fā)癥比較

兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。

表2 兩組一次穿刺成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組置管并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

本研究中，與上肢靜脈置管相比，下肢靜脈置管的操作時間明顯縮短，一次性穿刺成功率明顯升高，導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著降低，這可能與下肢靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，因為下肢靜脈相對較粗、直，相對容易定位和穿刺，長度測量也比較容易，而且，操作過程中，患兒無需進行體位變換，沿著下肢靜脈深入置管時，幾乎是直線注入，沒有明顯的曲折，直至下腔靜脈中上段，整個置管操作過程方便，相應(yīng)也提高了穿刺成功率[3]。與下肢靜脈相比，上肢靜脈暴露不夠清晰，定位較差，并且，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，以及胸廓內(nèi)靜脈與頭臂干靜脈間，存在靜脈角，所以，在上肢靜脈置管深入過程中，容易誤入頸內(nèi)靜脈、胸廓內(nèi)靜脈[4]。本研究中，下肢靜脈置管的導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯降低，也充分證實了上述理論觀點。另外，上肢靜脈置管過程中，體表長度測量不準(zhǔn)，也會導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深，出現(xiàn)導(dǎo)管異位；上肢靜脈穿刺置管時，沒有及時將新生兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，或者轉(zhuǎn)體不到位，也可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位；上肢靜脈置管過程中，需要變換新生兒體位，如果其哭鬧嚴(yán)重，不配合操作，也可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位，或者導(dǎo)管置入困難[5]。

不論是上肢靜脈置管還是下肢靜脈置管，都會在置管過程中出現(xiàn)出血，出血量的多少可能與穿刺手法、患兒配合情況、肝素用量等因素有關(guān)，如果穿刺手法不到位、患兒哭鬧、嚴(yán)重不配合操作、肝素用量過多等情況下，穿刺過程中、穿刺置管后出血量相對增加[6]。所以，針對導(dǎo)致穿刺出血的相關(guān)因素，操作者應(yīng)熟練掌握操作技巧，對于嚴(yán)重不配合患兒，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，穿刺置管后，及時給予喂奶、安撫處理，平復(fù)患兒的不適癥狀和情緒。肝素應(yīng)用劑量應(yīng)合理，一般情況下，肝素用量低于40 U/（kg·d）。穿刺置管過程中，如果送管時間過長，可以中途應(yīng)用生理鹽水代替肝素稀釋液，進行沖管處理，有效避免肝素用量過致出血等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實踐也發(fā)現(xiàn)，穿刺置管結(jié)束后，清潔皮膚、圓盤固定，穿刺點上放置吸收性明膠海綿，并覆蓋無菌敷貼，彈力繃帶環(huán)形固定，壓迫止血30 min，能夠明顯減少穿刺置管出血量，發(fā)揮較好的止血效果。

PICC置管主要并發(fā)癥為導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、靜脈炎、外滲等。其中導(dǎo)管堵塞多為脂肪乳輸注過程中，脂肪乳導(dǎo)管內(nèi)沉淀導(dǎo)致導(dǎo)管官腔狹窄、堵塞所致，所以，PICC置管輸注脂肪乳前、后，注意使用生理鹽水進行PICC管的沖洗，有效降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率。導(dǎo)管感染的原因相對較多，患兒免疫力低下、抗感染能力差、住院時間長，以及PICC置管的侵入性操作，置管或敷料更換時無菌操作不到位，輸液器連接時消毒不徹底，都可能將細(xì)菌植入，導(dǎo)致導(dǎo)管感染[7]。所以，針對導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強PICC管的日常維護，做好病情觀察，一旦發(fā)現(xiàn)感染癥狀，及時給予有效處理[8]。PICC置管并發(fā)靜脈炎可能與藥物對血管內(nèi)膜的刺激、穿刺時損傷了靜脈瓣、血管與導(dǎo)管摩擦損傷靜脈內(nèi)膜等原因有關(guān)。所以，對于靜脈炎患兒，抬高患肢，50%硫酸鎂濕敷，停止PICC輸液后，靜脈炎多數(shù)會逐漸好轉(zhuǎn)，待其明顯好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)PICC輸液。而上肢靜脈置管并發(fā)靜脈炎，除了上述原因外，可能還與鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，存在靜脈角，增加了穿刺置管難度有關(guān)。PICC置管液體外滲可能與患兒長期輸注脂肪乳劑，但沒有正確封管或者封管技術(shù)不到位，繼而形成纖維蛋白鞘有關(guān)，所以，對于PICC置管患兒，要密切做好患肢觀察，及時發(fā)現(xiàn)液體外滲情況，增加沖管頻率，提高封管技術(shù)水平。

針對PICC置管的常見并發(fā)癥，要做好PICC置管圍術(shù)期的護理[9]。置管前，做好各項輔助檢查，嚴(yán)格掌握PICC置管適應(yīng)證和禁忌證，將PICC置管的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥詳細(xì)告知患兒家長，并簽署知情同意書。置管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，正確選擇穿刺點，熟練掌握置管技術(shù)，有效固定止血。置管后，做好PICC導(dǎo)管的維護，避免導(dǎo)管移位等意外事件的發(fā)生[10-14]。

PICC置管成功率相對較高，對于長期靜脈治療的患兒而言，是一種安全、可行的輸液方式，但PICC導(dǎo)管應(yīng)用過程中，如果護理不當(dāng)，也可能出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，影響患者的輸液效果，所以，PICC置管后，應(yīng)做好PICC管的維護，盡可能減少由于PICC管維護不當(dāng)所致并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，提高護理人員對PICC置管的安全意識，減少置管操作過程中的不安全因素，確保PICC置管的安全性。如果醫(yī)院條件允許的情況下，可以成立PICC護理小組，為PICC置管患者提供規(guī)范的日常護理和維護，確保及時換藥、熟練沖管及導(dǎo)管留置的安全性，同時提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。總而言之，對于新生兒PICC置管患兒，下肢靜脈置管途徑可以嘗試性作為常規(guī)選取靜脈PICC置管途徑。

[1]尹小樂，陳偉賢，呂艷梅.淺談PICC置管在新生兒中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，7（2）：3372-3373.

[2]茅志娟，繆愛梅，繆二梅，等.新生兒經(jīng)下肢行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的可行性[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2009，17（6）：373-375.

[3]王艷麗，張振香，李俊玲，等．留置PICC腫瘤病人的健康教育[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：88-89．

[4]姜琴，茅志娟，繆愛梅，等.經(jīng)下肢導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2011，26（12）：1144-1145.

[5]楊麗莎，陳素梅，廖小玲，等．健康教育在提高腫瘤病人留置PICC管依從性的應(yīng)用[J]．護理實踐與研究，2009，6（14）：115-l16．

[6]張玲，吳月鳳.加強護理風(fēng)險管理提高護理質(zhì)量[J]解放軍醫(yī)院管理雜志2009，16（5）：484-485.

[7]王萍，魯琦.不同培訓(xùn)模式對新生兒PICC導(dǎo)管堵管率的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（16）：2652-2653.

[8]徐娟，劉希杰.舒適護理在新生兒PICC置管中的臨床應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（6）：172-173.

[9]唐夢琳，李繼平，廖燕，等.PICC在重癥新生兒腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].四川大學(xué)學(xué)報，2012，43（6）：955-958.

[10]馮淑菊，李艷梅.新生兒PICC置管研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（20）：2382-2385.

[11]譚海梅，高銘云，黃小珍，等.改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC在乳腺癌化療期間的臨床應(yīng)用[J].臨床誤診誤治，2013，26（6）：91-93.

[12]柳麗華，喬愛珍，張玉珍.1例肺癌患者應(yīng)用PICC導(dǎo)管出現(xiàn)深靜脈血栓的原因分析及護理對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（28）：108-109.

[13]楊小燕.PDCA護理管理對白血病患者PICC護理效果影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（16）：154-155.

[14]喬愛珍，蘇迅，陳玉靜，等.PICC置管檔案及患者血管病歷表格的設(shè)計和建立[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（3）：532-533.

The effect comparison and clinical analysis between the different PICC intubation pathways in the neonatal application

MING Jing
Department of Newborn Pediatrics,Hainan Provincial People's Hospital,Hainan Province,Haikou570311,China

Objective To study the effect comparison and clinical analysis between the upper limb vein and the lower extremity vein PICC intubation pathway in the neonatal application,and seek the better intubation pathway.Methods 120 neonatal with PICC intubation during the period from March 2012 to March 2013 were randomized into the control group(upper limb vein)and the observation group(lower extremity vein),with 60 patients in each group.The bleeding volume,operation time,indwelling time,puncture success rate,the incidence of catheter heterotopias,and the catheter complications in the two groups were observed and compared.Results Compared with the control,the operation time significantly reduced[(25.0±10.0)min vs(35.0±12.0)min],the puncture success rate obviously increased(83.3%vs 66.7%),the incidence of catheter heterotopias significantly decreased(6.7%vs 25.0%)with statistical difference in the observation group(P＜0.05);the comparison of bleeding volume,indwelling time and the catheter complications between the two groups were no statistical difference(P＞0.05).Conclusion The lower extremity vein PICC intubation pathway is more safe and feasible,and can try to regard it as the conventional selection.

PICC;Neonatal;Intubation pathway;Treatment effect

R472

C

1673-7210（2014）01（a）-0116-03

2013-07-30本文編輯：衛(wèi)軻）