超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂靜脈導入中心靜脈置管的應用

李 燕 王 璇

沈陽醫學院附屬中心醫院護理部，遼寧沈陽110024

超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂靜脈導入中心靜脈置管的應用

李 燕 王 璇

沈陽醫學院附屬中心醫院護理部，遼寧沈陽110024

目的探討彩色多普勒超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂靜脈導入中心靜脈置管術（PICC）的臨床使用情況及安全性。方法選擇沈陽醫學院附屬中心醫院2010年1月～2013年12月收治的，采用彩色多普勒超聲引導下結合改良塞丁格技術行PICC的患者100例作為觀察組，另選擇同期收治的采用常規穿刺行PICC的患者100例作為對照組，觀察并記錄兩組患者置管術過程中出血量、導管留置時間、貴要靜脈及其他靜脈使用情況、肘上下適用情況、置管成功率及并發癥發生情況。結果兩組患者肘上下穿刺置管使用率差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組肘上下適用分別為96例和100例，對照組肘上下適用分別為11例和66例，觀察組適用率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組和對照組患者貴要靜脈利用情況分別為89例和62例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組和對照組導管留置時間分別為（195±18），（136±14）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者1次置管成功率為93.0%，對照組1次置管成功率為56.0%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.082，P＜0.05）；觀察組患者置管總成功率為100.0%，對照組置管總成功率為76.0%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.129，P＜0.05）。觀察組并發癥發生率為4.0%，對照組并發癥發生率為13.0%。結論彩色多普勒超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂靜脈導入PICC術極大地提高置管成功率，減少導管并發癥，增加導管置管時間，可在臨床推廣使用。

改良塞丁格技術；彩色多普勒超聲；PICC置管；上臂；應用

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是近年國內外開展的靜脈穿刺技術，適用于需長期靜脈輸液（7 d以上）和輸注刺激性、高滲性藥物的患者，如：腫瘤化療、腸外營養、老年患者輸液、ICU患者及反復采血、輸入血制品者。塞丁格技術為深靜脈置管的方法，主要的步驟包括穿刺、置入導絲、撤穿刺針、擴皮、置入導管等，改良型塞丁格技術是通過對塞丁格技術的改良，置入PICC的方法，這一技術不僅改變了傳統的PICC置管的部位，使置管部位由肘窩以下上移到上臂，減輕在肘部以下位置置管的不適感，提高了患者的生活質量，更重要的是應用塞丁格技術，大大地減少了對血管穿刺時的損傷，而血管超聲導引系統，可引導穿刺針順利進入靶向血管，幫助操作者大大提高穿刺成功率，新的血管超聲儀和改良型塞丁格技術的完美結合，解決了血管條件惡劣的患者穿刺置管困難的狀況。本研究中采用彩色多普勒超聲引導下結合改良塞丁格技術進行PICC，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月沈陽醫學院附屬中心醫院收治入院的、采用彩色多普勒超聲引導下結合改良塞丁格技術行PICC的患者100例作為觀察組，其中男32例，女68例，年齡1歲3個月～84歲，平均（58.5±8.1）歲。其中肺癌20例，乳腺癌19例，胃癌16例，腸癌13例，睪丸癌11例，盆腔腫瘤11例，腦出血5例，腦梗塞5例。置管手臂：左臂33例，右臂67例；另選擇同期收治的采用常規穿刺行PICC患者100例作為對照組，其中男30例，女70例，年齡2～81歲，平均（55.7± 7.6）歲。其中肺癌22例，乳腺癌25例，胃癌13例，腸癌11例，睪丸癌10例，盆腔腫瘤10例，腦出血6例，腦梗塞2例，左下肢深靜脈血栓1例。置管手臂：左臂31例，右臂69例；兩組患者性別、年齡、原發病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

計劃輸注刺激性強的藥液，多療程化療患者；長期靜脈營養支持的患者；治療依從性好，同意并自愿簽署書面PICC置管知情同意書；穿刺部位無靜脈炎史者，無皮膚疾病；出凝血時間、血小板計數、D-二聚體在正常范圍內者；患者病情穩定，意識清楚，能夠配合采集臨床資料。

1.3 排除標準

不符合臨床PICC標準者；患者穿刺部位有靜脈炎史者；妊娠期或哺乳期婦女；出凝血時間和血小板計數不在正常值范圍內的患者；精神疾病者、意識不清或不配合研究者。

1.4 方法

1.4.1 對照組患者選平臥位，上肢外展并與軀干呈90°，盡量與肩平行，首選貴要靜脈作為靶血管，其次是正中靜脈、頭靜脈及其主要分支。測量從肘關節至右胸鎖關節再向下反折至第3肋的長度。穿刺成功后，將預先測量的長度減去實際穿刺點到肘關節的距離，作為PICC置管長度。穿刺套管針以15°～30°角度進針，見血后平行進針2 mm，左手送套管，將導絲通過套管送入預測長度，直到導絲進入體外剩下10～15 cm的長度后停止推送，退套管，持擴皮刀沿導絲上方與導絲成平行的角度擴大皮膚穿刺點0.4～0.5 mm，從導絲尾端穿入擴張器/插管鞘組件，導絲順血管方向向前旋轉推送擴張器/插管鞘，保證插管鞘順利全部送入血管，旋轉分離擴張器插管鞘組件的鎖扣，將導絲與擴張器一起拔出，從插管鞘口置入PICC管至預測量長度，把插管鞘從穿刺口完全退出后，雙手左右同時撕裂分離插管鞘。，回抽無血，沖管固定，加壓包扎。

1.4.2 觀察組采用美國巴德公司的視銳5超聲導引系統，探頭頻率5～10 MHz,高頻寬頻線陣，可探血管深度1.5～6 cm，可掃描寬度達1.9 cm，12.1 in高分辨率的液晶監視器，儀器架便于移動和放置，超聲儀可與架體分開置管專用血管超聲儀，改良塞丁格技術微插管鞘套件，三向瓣膜的4F PICC導管，專用導針架。患者在超聲引導下改良塞丁格穿刺術由專科護士完成。由超聲導引系統顯示肘靜脈位置，以及血管至表皮距離，血流及血管寬度情況。通過超聲探頭確定穿刺靜脈后，通過超聲提示確定穿刺方向，進針角度和深度。見回血后穿刺針放平并送入導絲，切割皮膚，送入插管鞘，并撤出導絲和擴張器，使導管通過導入鞘送入靜脈，所需導管長度完全進入靜脈后撤出管鞘，回抽無血，沖管固定，加壓包扎。由PICC導管專科維護護士對置管患者跟蹤觀察評估并記錄。

1.5 觀察指標

觀察并記錄兩組患者置管術過程中出血量、導管留置時間、貴要靜脈及其他靜脈使用情況，肘上下適用情況，1、2、3次置管成功率，發生靜脈炎、血栓、導管異位、導管堵塞、周圍組織損傷等并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導管置管情況

兩組患者肘上下穿刺置管使用率差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組適用率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組導管留置時間與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者貴要靜脈利用情況與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術間出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者肘上下穿刺置管適用率比較

2.2 置管成功率

觀察組患者1次置管成功率為93.0%，對照組1次置管成功率為56.0%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.082，P＜0.05）；觀察組患者置管總成功率為100.0%，對照組置管總成功率為76.0%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.129，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管成功率的比較（例）

2.3 并發癥發生情況

觀察組并發癥總發生率為4.0%，對照組并發癥發生率為13.0%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況（例）

3 討論

巴德三向瓣膜式PICC由一條60 cm長的硅膠導管、連接器等部件組成。導管末端是以封閉系統，它源自專利的三向瓣膜設計，可有效防止返血、氣栓。適用于長期靜脈治療、胃腸外營養、腫瘤化療患者，尤其適合需要反復多次進行化療的腫瘤患者。因其操作簡單、安全、導管留置時間長等特點而被臨床廣泛應用。概括來說，5 d以上的靜脈治療即可以考慮使用PICC。對于需要頻繁或長期輸注刺激性、發泡性、高滲性藥物，治療初期即應該考慮使用PICC以保護患者血管并提高患者生存質量。穿刺對血管的傷害是很難恢復的，是不可逆的損傷。特別對于需要進行長期靜脈治療的腫瘤患者而言，由于化療藥物的高速腐蝕性，更需要使用PICC或者靜脈輸液港來保護患者的血管以提高他們的生活質量，幫助他們完成最終的治療。

隨著時代的發展，PICC技術是一項目前開展得非常成熟的技術，廣泛用于長期需要進行靜脈治療的患者，經外周靜脈穿刺，置入輸液導管。但是不能滿足外周血管條件差的患者。PICC傳統方法穿刺是應用16 G的套管穿刺針在肘下2橫指或肘窩處直接穿刺，穿刺成功后撤出針芯，從套管內送入導管至預測量刻度。這種操作方法有一定的限制性，肘部血管條件差嚴重影響了置管的成功率，不適用于外周靜脈穿刺條件差的患者（肥胖、水腫等），且穿刺部位在關節活動處，肘關節活動不但降低了患者的舒適度，且易造成機械性靜脈炎、血栓等并發癥。本研究采用彩色多普勒超聲引導下結合改良塞丁格技術進行PICC，結果顯示兩組患者肘上下穿刺置管使用率差異均有統計學意義，觀察組適用率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組導管留置時間與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者貴要靜脈利用情況與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者1次置管成功率為93.0%，對照組1次置管成功率為56.0%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.082，P＜0.05）；觀察組患者置管總成功率為100.0%，對照組置管總成功率為76.0%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.129，P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為4.0%，對照組并發癥發生率為13.0%。提示彩色多普勒超聲引導下結合改良塞丁格技術進行PICC極大地提高置管成功率，減少導管并發癥，增加了導管置管時間。

改良塞丁格技術是應用較細的穿刺針（21 G）穿刺置入導絲,通過導絲置入帶擴張器的撕裂性置管鞘,撤出導絲和擴張器留置撕裂性置管鞘,再置入導管的方法，是將原單一功能的擴張器改變為現在的擴張器和插管鞘組件。超聲引導結合改良塞丁格技術增加了穿刺成功率高、減少對靜脈的損傷，同時，將穿刺點由肘下移至肘上，減少了患者肘關節活動對導管的損傷，同時也提高了患者的舒適度及活動度，由此降低了機械性靜脈炎及血栓等并發癥的發生概率。超聲引導下賽丁格爾穿刺法PICC與傳統的PICC相比優勢明顯：①為無法常規靜脈穿刺的患者，通過可視界面建立了經脈通道。靜脈通道的建立，使患者有了治療及搶救的機會。②使患者因外周靜脈條件差、14 G穿刺針無法穿刺的患者也能行PICC置順利的完成多個療程的化療及高滲性液體的輸入。同時也提高了PICC置管的成功率，并避免了導管異位、感染、機械性靜脈炎、血栓等情況的發生。③應用此技術為患者在上臂置管（穿刺的部位在患者的肘上），不影響患者的活動避免了機械性靜脈炎和靜脈血栓的發生，也提高了帶管的穩定性，為長期帶管的患者生活帶來了方便。

綜上所述，超聲引導下通過改良型塞丁格穿刺工具置入PICC導管技術，是PICC導管技術又一個新突破。不僅能減輕穿刺患者的痛苦，而且為護理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，同時為長期化療、輸血、輸液以及需腸外營養支持的患者提供了“福音”，最大限度地保護了患者的外周靜脈，做到“心中有數”，避免了資源浪費，填補了臨床外周靜脈穿刺PICC置管技術領域的空白。

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Application of ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique in peripherally inserted central catheter from upper arm vein

LI YanWANG Xuan
Department of Nursing,the Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province,Shenyang 110024,China

ObjectiveTo investigate the clinical applications and safety of ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique in peripherally inserted central catheter(PICC)from upper arm vein.Methods100 patients given PICC by ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique from January 2010 to December 2013 in the Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College were selected as observation group,and in the same time,100 cases given the conventional puncture were selected as control group.The bleeding loss during the catheterization, catheter indwelling time,basilic vein and other veins usage,elbow up/down puncture applicable conditions,cannulation success rate and complications incidence of two groups were observed and compared.ResultsThe elbow up/down puncture catheterization utilization rate of two groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05).In observation group,the elbow up/down applicable puncture were 96 and 100 cases,and in control group those were 11 cases and 66 cases,the applicable rate of observation group was higher,the difference was statistically significant(P＜0.05).The catheter indwelling time of observation group and control group were(195±18),(136±14)d,the difference was statistically significant(P＜0.05);the basilic vein used in observation group and control group were 89 and 62 cases,the difference was statistically significant(P＜0.05).The once catheterization success rate of observation group and control group were 93.0%and 56.0%,the difference was statistically significant(χ2=11.082,P＜0.05);the total catheterization success rate of observation group and control group were 100.0%and 76.0%,the difference was statistically significant(χ2=9.129,P＜0.05).The incidence of complications of observation group and control group were 4.0%and 13.0%.ConclusionColor Doppler ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique can greatly improve the success rate of PICC from upper arm vein,reduce catheter complications,increase catheters indwelling time,it is worthy of clinical promotion.

Modified seldinger technique;Color doppler ultrasound;PICC catheter;Upper arm;Application

R472

C

1673-7210（2014）04（c）-0116-04

2014-01-22本文編輯：蘇暢）

沈陽醫學院科技基金項目（編號20122028）。