持續傷口局部鎮痛裝置在心內直視手術后鎮痛中的應用

任杰李鵬韓志強李利彪▲.內蒙古醫科大學附屬醫院心外科，內蒙古呼和浩特00050；.內蒙古醫科大學附屬醫院麻醉科，內蒙古呼和浩特00050

持續傷口局部鎮痛裝置在心內直視手術后鎮痛中的應用

任杰1李鵬2韓志強2李利彪2▲
1.內蒙古醫科大學附屬醫院心外科，內蒙古呼和浩特010050；2.內蒙古醫科大學附屬醫院麻醉科，內蒙古呼和浩特010050

目的觀察持續傷口局部鎮痛用于心內直視手術術后鎮痛的療效、安全性及副作用。方法選擇內蒙古醫科大學附屬醫院2012年3月1日～2013年10月31日32例擇期行心內直視手術患者，隨機分為兩組，靜脈自控鎮痛組（Ⅰ組）和持續傷口局部鎮痛組（Ⅱ組），每組各16例。術中麻醉方法相同，觀察兩組拔管即刻、拔管后6、12、24、48 h安靜痛或咳嗽痛，進行視覺模擬評分法（VAS）評價鎮痛效果及并發癥的發生情況。結果Ⅰ組和Ⅱ組術后各觀察點安靜痛VAS評分分別為：Ⅰ組：（3.1±0.6）、（3.2±0.4）、（2.6±0.7）、（2.2±0.7）、（1.8±0.4）分；Ⅱ組：（3.0±0.8）、（3.1±0.9）、（2.7±0.6）、（2.1±0.6）、（1.5±0.7）分。兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有相同的安靜鎮痛效果。Ⅰ組和Ⅱ組術后各觀察點咳嗽痛VAS評分分別為：Ⅰ組：（4.2±0.4）、（4.1±0.6）、（3.5±0.7）、（3.2±0.8）、（3.0±0.2）分；Ⅱ組：（3.6±0.5）、（3.5±0.8）、（3.3±0.5）、（2.8±0.6）、（2.6±0.7）分。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示Ⅱ組咳嗽痛的鎮痛效果較好。術后惡心嘔吐的發生率Ⅰ組為25%，Ⅱ組為6%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論持續傷口局部鎮痛裝置可以為心內直視手術后患者提供良好的術后鎮痛，同時并發癥比靜脈自控鎮痛少。

鎮痛；心臟手術；患者自控鎮痛；羅哌卡因

術后疼痛是一種比較強烈的應激刺激，心內直視手術患者正中胸骨切口較大，疼痛比較劇烈，持續時間長，如不能得到有效控制可對心臟手術患者術后恢復產生不良影響[1]，需進行安全有效的鎮痛。心內直視手術后臨床上常用的鎮痛方式有間斷肌注鎮痛、靜脈自控鎮痛（PCA）。持續傷口局部鎮痛[2]是近年來應用與臨床的術后鎮痛方法，而用于心臟手術后患者的研究較少。本研究通過對比觀察芬太尼靜脈患者PCA與持續傷口局部鎮痛用于心內直視手術術后鎮痛的療效、安全性及副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內蒙古醫科大學附屬醫院2012年3月1日～2013年10月31日擇期行心內直視手術患者ASAⅡ～Ⅲ級32例；男21例，女11例；年齡20～60歲。包括二尖瓣、主動脈瓣瓣膜置換術、房室間隔缺損修補術。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者無肺功能不全、不需要主動脈內球囊反搏支持、無神經精神疾病并能正確理解視覺模擬評分（VAS）和正確使用PCA泵者。隨機分為靜脈PCA組（Ⅰ組）和持續傷口局部鎮痛（Ⅱ組），每組各16例。本研究經內蒙古醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有參與研究患者均簽署術后鎮痛知情同意書。

表1 患者一般資料情況

1.2 麻醉和鎮痛方法

麻醉方法：麻醉前30 min肌注嗎啡0.2 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管成功后，接歐美達7100麻醉機行機械通氣，潮氣量8～12 mL，呼吸頻率10～12次/min。所有患者均在體外循環下經胸骨正中切口行心內直視手術，術中麻醉維持應用芬太尼20～30 μg/kg、異丙酚和吸入七氟醚維持麻醉深度。術中采用中低溫體外循環，維持MAP 50～80 kPa。

鎮痛方法：Ⅰ組：PCA泵選擇駝人公司一次性使用鎮痛泵200 mL。鎮痛藥物配方為芬太尼20 μg/mL+恩丹司酮10 mg，參數為：芬太尼，負荷劑量6 mL，持續輸注劑量4mL/h，單次給藥劑量0.5mL，鎖定時間15min。Ⅱ組：持續傷口局部鎮痛選擇北京泰科博曼醫療器械有限公司生產的一次性持續傷口局部鎮痛裝置（Fullcare，型號TJPS100-1-250-2），藥物配方為：0.25%羅哌卡因250 mL。使用方法，在手術進行至鋼絲閉合胸骨后，用0.25%羅哌卡因局部浸潤切口周圍皮下及骨膜，經切口附近皮膚穿刺，將多微孔導管兩根置于胸骨骨膜表面，依次連續縫合各層組織。該系統自動以5 mL/h輸注藥物。

1.3 給藥方法及觀察指標

術前訪視患者，向患者講解術后鎮痛的意義及PCA泵的正確使用方法和如何用VAS評分評價疼痛程度。手術結束后Ⅰ組患者將PCA泵排氣后與中心靜脈導管連接，Ⅱ組患者在手術結束后連接好鎮痛裝置開始持續輸注。

對手術后患者清醒拔除氣管導管后即刻、6、12、24、48 h安靜痛或咳嗽痛進行VAS評分（0分為無痛，＜3分為優，3～5分為良，＞5分為差，10分為劇痛）和鎮靜程度評分（0分為清醒；1分為偶爾嗜睡，易于喚醒；2分為經常嗜睡，易于喚醒；3分為嗜睡，難以喚醒）并記錄。當VAS評分＞5分，靜脈注射2.5mg嗎啡進行鎮痛。觀察記錄術后各種并發癥及不良反應發生率，包括惡心嘔吐、皮膚痙癢、呼吸抑制、低血壓、肺不張及注切口局部反應情況（紅腫、滲出、切口延遲愈合）；患者在ICU停留時間及手術后住院時間。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點安靜痛、咳嗽痛和鎮靜評分比較

兩組患者各時間點安靜痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者各時間點咳嗽痛評分、鎮靜程度評分，Ⅰ組高于Ⅱ組評分，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況

Ⅰ組中4例術后發生不同程度的惡心嘔吐，Ⅱ組中1例有惡心嘔吐反應，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組安靜痛、咳嗽痛和鎮靜評分（分，x±s）

表3 術后各種并發癥情況[n（%）]

3 討論

心臟患者術后疼痛是一種強烈而持久的應激刺激[1]，如未能得到有效控制可對術后功能恢復產生較大影響[2]，并可能導致神經-內分泌變化，如交感神經興奮和高代謝分解狀態，這些變化可造成血液動力學改變、心肌收縮力發生變化、心肌氧耗增加等情況，對心臟病患者術后恢復不利。因此，選擇安全有效的術后鎮痛方法對心臟患者的預后有積極的作用。

羅哌卡因是安全有效的長效局麻藥[3]，低濃度可以良好的阻滯感覺神經從而獲得良好的鎮痛效果。單次切口局部浸潤羅哌卡因可以給手術患者提供良好的早期鎮痛作用[4]。目前羅哌卡因主要應用于硬膜外腔以及神經干等部位持續輸注以提供持續的鎮痛[5-6]，及切口局部浸潤鎮痛和持續切口輸注鎮痛[7]，這些均取得良好的術后鎮痛效果，在臨床中得到廣泛的應用。但是由于術中一次性局部浸潤羅哌卡因可以為術后提高4～8 h的良好鎮痛，不能提供更長時間的鎮痛[8]，在臨床工作中需要對羅哌卡因進行持續切口輸注以提供良好的鎮痛效果。本研究就是采用持續局部鎮痛裝置可以提供持續的羅哌卡因輸注達到良好的術后鎮痛效果。

目前臨床上最常用的術后鎮痛方法為靜脈患者PCA技術，可以為心臟手術患者提供良好的術后鎮痛，但由于大量使用阿片類藥物芬太尼等藥物，有增加術后呼吸抑制、延長機械通氣時間、導致患者惡心嘔吐進而導致誤吸性肺炎等并發癥[9-10]。

本研究結果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組手術后安靜痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組鎮痛方式均能給患者提供良好的術后鎮痛，與Agarwal等[11]研究結果一致。但兩組咳嗽痛評分Ⅰ組高于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示持續局部麻醉藥輸注裝置可以更好的減弱咳嗽痛的程度，原因可能為局部羅哌卡因切口輸注可以提供良好的超前鎮痛和預防性鎮痛[12]。同時兩組鎮靜評分比較，Ⅰ組高于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅰ組的鎮靜效果比Ⅱ組強，Ⅱ組的惡心嘔吐的發生率明顯低于Ⅰ組。原因為阿片類藥物如芬太尼副作用所致，在使用阿片類麻醉性鎮痛類藥物時為了能達到的良好的鎮痛效果，增加藥物的劑量同時，也增加了副作用的發生，如呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮靜等。持續局部局麻藥鎮痛裝置持續輸注羅哌卡因可以良好的進行胸部正中切口術后鎮痛，減輕安靜痛和咳嗽痛，有利于患者肺功能的恢復及患者的早日康復[13]。

綜上所述，靜脈PCA與持續局部局麻藥鎮痛裝置持續輸注羅哌卡因均可安全、有效的應用于開胸心臟手術后患者的鎮痛。切口局部羅哌卡因局持續輸注也可作為緩解術后疼痛的一種選擇。

[1]錢燕寧，林桂芳.手術應激反應的新概念-神經免疫內分泌學說[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊，1995，16（4）：193-195.

[2]Dowling R，Thielmeier K，Ghaly A，et al.Improved pain control after cardiac surgery：results of a randomized，doubleblind,clinical trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126（5）：1271-1278.

[3]齊娟，戴雙波.羅哌卡因切口局部浸潤用于小兒心臟手術后鎮痛[J].福建醫科大學學報，2013，47（1）：58-60.

[4]李挺，馬劍峰，劉若海，等.兩種濃度羅哌卡因用于自控肌間溝持續臂叢神經鎮痛的效果[J].溫州醫學院學報，2013，43（4）：261-264.

[5]陶巖，張曉光，廖俊，等.不同置管方式用于股神經阻滯術后鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（2）：161-163.

[6]王宇，崔宇，盛鳳蓮，等.羅哌卡因復合利多卡因切口浸潤對丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉開顱術的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：216-218.

[7]黃勇，賈乃光，樊碧發，等.術后羅哌卡因芬太尼硬膜外鎮痛和對肺功能的影響[J].中國疼痛醫學雜志，2005，11（1）：29-32.

[8]黃政通，江偉航，梁健華.B超定位下舒芬太尼復合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯麻醉的療效分析[J].河北醫學，2013，19（10）：1492-1495.

[9]仲吉英，安建雄，楊承祥，等.皮下PCA與靜脈PCA用于心臟外科術后鎮痛療效的比較[J].中國疼痛醫學雜志，2002，8（3）：152-154.

[10]Koukis I，Argiriou M，Dimakopoulou A，et al.Use of continuous subcutaneous anesthetic infusion in cardiac surgical patients after median sternotomy[J].J Cardiothorac Surg，2008，3：2.

[11]Agarwal S，Nuttall GA，Johnson ME，et al.A prospective，randomized，blinded study of continuous ropivacaine infusion in the median sternotomy incision following cardiac surgery[J].Reg Anesth Pain Med，2013，38（2）：145-150.

[12]唐帥，黃宇光.術后鎮痛理念新跨越：從超前鎮痛到預防性鎮痛[J].協和醫學雜志，2014，5（1）：106-109.

[13]張毅，張琴，Kutshid NA，等.帕瑞昔布鈉聯合阿片類鎮痛藥和B超引導椎旁神經阻滯對于非心臟手術開胸術后鎮痛效果評價[J].華中科技大學學報：醫學版，2013，42（4）：419-423.

Application of continuous local anesthetic infusion equipment on postoperative analgesia of cardiac surgery

REN Jie1LI Peng2HAN Zhiqiang2LI Libiao2▲
1.Department of Cardiovascular Surgery,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Huhhot010050,China;2.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Huhhot010050,China

ObjectiveTo observe the efficacy,safety and side effects of the continuous local analgesia of incision equipment on postoperative analgesia of cardiac surgery.MethodsFrom March 1,2012 to October 31,2013,in the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,underwent selective cardicia surgery,32 patients were selected and randomly divided into two groups,groupⅠ:patient-controling intravenous analgesia;groupⅡ:continuous local analgesia of incision.The same anesthesia method in the operation were used,the complications of two groups and resting pain and coughing pain were observed,then effectiveness of analgesia by visual analog scale(VAS)were evaluated,when extubated immediate,extubated after 6,12,24,48 h.ResultsThe resting pain VAS scores of two group compared had no statistical significance(P＞0.05),in each observation time:groupⅠ:(3.1±0.6),(3.2±0.4),(2.6±0.7), (2.2±0.7),(1.8±0.4)scores;groupⅡ:(3.0±0.8),(3.1±0.9),(2.7±0.6),(2.1±0.6),(1.5±0.7)scores,the coughing pain VAS score of groupⅡ[(3.6±0.5),(3.5±0.8),(3.3±0.5),(2.8±0.6),(2.6±0.7)scores]were lower than those of groupⅠ[(4.2±0.4), (4.1±0.6),(3.5±0.7),(3.2±0.8),(3.0±0.2)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of postoperative nausea and vomiting in groupⅠ(25%)was higher than that in groupⅡ(6%),the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionContinuous local analgesia of incision can provide open-heart surgery patients with effective postoperative analgesia,and less complication than PCA.

Analgesia;Cardiac surgery;Patient-controlled analgesia;Ropivacine

R654.2

A

1673-7210（2014）04（c）-0042-03

2013-12-18本文編輯：蘇暢）

內蒙古自治區自然科學基金項目（編號2013MS1139）。▲