護理風險管理在預防經外周靜脈置入中心靜脈導管并發癥中的應用

鄭紅軍

(徐州醫學院第二附屬醫院，江蘇徐州221006)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally In－serted Central Catheter，PICC)置管是采用引導針將一根由硅膠材料制成的標有刻度、能放射顯影的中心靜脈導管經外周靜脈置入，使其頂端位于上腔靜脈內的導管植入術。但因其為侵入性操作，導管維護時間較長而存在一定的護理風險，護理風險一旦發生，往往危及患者生命安全。筆者對2009年3月至2012年3月行PICC患者的臨床資料進行回顧性調查分析，探討其主要護理風險事件的原因及防范措施，取得了較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組307例PICC置管患者，其中男性301例，女性106例，年齡43～87歲，平均年齡59.2歲。肺癌128例、乳腺癌65例、腦梗死58例、胃癌25例、矽肺16、肝癌8例、結腸癌5例、食管癌2例。穿刺血管中，貴要靜脈156例，頭靜脈94例，正中靜脈31例，肘下尺側靜脈15例，肘下橈側靜脈11例。導管留置時間為22～360天。患者均需要化療或長期補液。A組155例，B組152例，兩組性別、年齡、病種、血管狀況、置管肢體差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。材料采用美國BD醫療器械有限公司生產的安全型外周外周中心靜脈導管(5Fr或4Fr)，固定材料均用3M公司生產的10 cm×12 cm的無菌貼膜覆蓋。

1.2 方法:A組155例，實施護理風險管理。即對PICC置管患者在置管前和置管后進行評估，識別所存在的護理風險事件，分析其原因并采取防范措施，并對其效果進行評價。B組152例，實施PICC常規護理。

1.3 評價方法:制定PICC護理風險事件效果評價表，由PICC護理風險管理成員發放調查統計，對護理風險因素進行系統分析和歸類，將定性評價轉化為量化指標，進行隨時評價和定期評價。

1.4 統計學方法:應用SPLM軟件進行統計。采用χ2檢驗和t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

B組發生護理風險事件30例，發生率19.74%，其中靜脈炎9例，導管堵塞7例，導管相關性感染4例，導管斷裂4例，導管脫出3例，導管相關性血栓形成3例。A組發生護理風險事件7例，發生率4.52%，其中靜脈炎3例，導管堵塞2例，導管相關性感染1例，導管斷裂1例，導管脫出0例，導管相關性血栓形成0例。B組發生護理風險事件顯著高于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 兩組PICC護理風險事件發生率比較 例，%

表2 兩組PICC護理風險事件發生率比較例

3 討論

護理風險事件是指在醫院內接受護理服務的患者因各種不確定因素直接或間接地受到傷害而可能發生的一切不安全事件［1］。PICC因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護患者血管、為患者提供無痛性輸液通道、可由護士操作等優點而被廣泛應用。但在PICC留置過程中，護理不當極易出現導管相關性感染、血栓形成、導管阻塞、導管脫出及導管斷裂等護理風險事件，因而，通過風險管理，積極完善相關環節，從而減少風險事件的發生，確保護理服務的安全性和有效性，達到提高護理質量，保障患者安全是非常重要的。表1顯示，B組發生護理風險事件30例，發生率19.74%，A組發生護理風險事件7例，發生率4.52%，兩組PICC護理風險事件發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。表2顯示，B組靜脈炎9例，主要原因與術者穿刺不熟練，反復穿刺、牽拉易造成血管內膜的損傷;導管固定不妥當，導致導管在血管內反復滑行，刺激血管壁;病人血管條件差導致置管困難，反復多次送管仍無法送至預期位置而以中等長度保留導管;病人營養狀況差，抵抗力底下而發生靜脈炎。所以，在置管前要正確地評估血管及病人的全身營養狀況，選擇合適的血管和適宜的導管，置管時掌握正確的穿刺技巧，輕柔送管，速度要適宜，最佳的送管速度是每次0.3～0.6 cm。遇到阻力時，不可強行置管，可向導管內推注生理鹽水或者邊推邊送管，以免損傷血管內膜和靜脈瓣。置管成功后妥善固定導管，適當肢體活動，并做好病人的健康教育指導。A組靜脈炎3例，2例因患者低蛋白血癥，抵抗力低下，1例因置管困難，反復多次送管刺激所致，經對癥處理后正常使用。B組導管堵塞7例，主要原因是沖管、封管方法不正確、不到位，如輸入脂肪乳或高價營養液未徹底沖管造成藥物性堵管;上腔靜脈壓力增高或存在導致上腔靜脈壓力增高因素致血液反流(如病人躁動、用力咳嗽、排便、穿刺側肢體劇烈活動、憋喘、胸部手術后等)堵管。所以，正確的沖管、封管和健康教育尤為重要。首先正壓沖、封管是預防導管堵塞的關鍵，我們常規使用可來福接頭，沖管時采用脈沖式沖管法，使沖洗液在管腔內產生湍流，以清潔和漂凈管壁。使用高黏度大分子藥物如甘露醇、脂肪乳劑、血液制品及自PICC管采血后及時沖管，若使用大靜脈營養袋每4 h沖管1次。輸注黏稠度較高的液體及血制品后先用10～20 mL生理鹽水進行沖管，干凈后再封管。對上腔靜脈壓力增高或存在導致上腔靜脈壓力增高因素的病人，囑其避免用力咳嗽、排便及穿刺側肢體劇烈活動等，躁動者進行約束適當。同時該類病人盡可能避免使用PICC導管作慢速微泵靜脈推注［5］。在用力咳嗽、排便后給予預防性沖封管1次。A組導管堵塞發生2例，均為血液性堵塞，用尿激酶稀釋成500 U/mL，夾管20 min進行溶栓，1例再通，1例無效拔管。B組導管相關性感染4例，主要原因是導管維護不規范、封管液保存不當或被污染所致，由此，我們風險管理組規定肝素封管液保存時間為4 h，肝素帽每周更換1次，正壓接頭每7～10 d更換1次，有污染或有回血血跡須隨時更換，并要求血液4 h、脂類液體12 h最長時間不超過24 h、靜脈營養24 h更換輸液管道［2］。A組導管相關性感染1例，可能為來自病人其他部位的感染，如肺部感染所致，給予拔管。B組導管斷裂4例，主要原因是導管固定不當，操作時圓盤部分與導管連接處形成剪切力;使用高壓力注射器進行操作;年老或意識不清者，用手折斷或用牙咬斷。為此，我們采取了改良固定法，即將體外導管呈“S”形放置，用無菌透明膠布固定導管圓盤部分，膠布下緣對其圓盤下緣，外貼透明敷料，敷料下緣與圓盤下緣平齊，無菌透明膠布交叉固定導管和透明敷料(打兩折蝶形交叉固定)，再用一根固定與透明敷料下緣。禁用高壓注射器進行操作，對年老意識不清或躁動的病人，除了用彈性絲襪筒保護穿刺側肢體，還給病人穿袖口帶紐扣的衣服，并對躁動的病人采取了適當的約束。但A組仍發生導管斷裂1例，主要是病人意識不清折斷或咬斷。在B組3例導管脫出中，1例是在脫衣服時意外拔出導管，2例是病人躁動、意識不清，將導管拔出。A組導管脫出0例。由此可見，牢固的固定方法及對病人家屬的健康教育至關重要。表2顯示，B組導管相關性血栓形成3例，主要由于導管長期置于血管中，導管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產生一個持續性的刺激，從而使血管內皮發生剝蝕，潛在性地促使了血栓的形成。血管損傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素［3］。血液呈高凝狀態，血小板計數高于150×109/L。由此，我們嚴格掌握PICC適應證和禁忌證，對患者血小板(PLT)＞300×109/L，空腹血糖 ＞5.9 mmol/L時，盡量避免行PICC置管。減少行PICC置管過程中對血管內膜的損傷。同時盡量使導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，因此處血栓的發生率低。輸液前先回抽血2 mL，感覺無阻力、通暢的情況下再輸液，防止導管內栓子進入血管內。輸液完畢用肝素液正壓封管，拔管時，先回抽血2 mL，目的是抽出導管內或導管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞。預防性使用抗凝劑可以減少長期置管導管源性血栓形成的發生。小劑量華法林可以使PICC置管的靜脈血栓發生率從38%降到10%［4］。對于懷疑血栓存在者，立即停止輸液并通知醫生，通過靜脈描記圖來進一步確認。囑患者抬高患側肢體至高于心臟水平20～30 cm，禁止按摩患肢，以免造成栓子脫落，同時給予溶栓和抗凝治療，通過治療3例均痊愈。A組導管相關性血栓形成0例，說明我們的預防措施起到很好的效果。

4 小結

PICC具有減輕病人苦，提高其生活質量，保護外周靜脈等優點，目前在臨床上應用較為廣泛。因其存在一定的并發癥和風險，因而要求醫護人員應增強防范意識，及早發現，盡早處理。我們將護理風險管理應用在PICC工作中，護理風險事件的發生明顯減少，然而如何更有效的預防PICC風險事件的發生，確保護理服務的安全性和有效性，將有待于在今后的臨床實踐中進一步探索和提高。

［1］ 應秀華.護理風險事件對神經科患者的防范措施［J］.護士進修雜志，2009，24(8):708 －710.

［2］ 陳姬雅，李永連，程瑤琴.PICC堵管原因分析與對策［J］.護士進修雜志，2008，23(8):751 －752.

［3］ Xiang DZ，Verbeken EK，Van Lommel ATL，et al.Composition and formation of the sleeve enveloping a central venous catheter［J］.J VascSurg，1998，28:260 －271.

［4］ Murray R，Asch MD.Venous access:options，approaches and issues.Can Assoc Radiol［J］.2001，52(3):153 －164.