經傷椎固定聯合椎弓根植骨治療胸腰椎骨折

楊建惠，肖 斌，牟朋林，吳 武，劉 韜，湯東平

胸腰椎骨折是臨床上常見的一種骨折，其治療目的在于充分有效的椎管減壓，恢復正常的脊柱序列和重建脊柱的穩定性。經后路連續或跨節段的短節段椎弓根螺釘固定手術方式在臨床上被廣泛應用[1]。這種傳統的術式有較高的失敗率[2]。本院采用在傳統的跨節段椎弓根固定的基礎上加以傷椎置釘結合經椎弓根植骨的術式治療胸腰椎骨折取得了良好效果。現筆者回顧性分析本院2008年3月～2011年3月期間，42例胸腰椎骨折患者，均采用了經傷椎置釘結合椎弓根植骨術治療，初步臨床報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2011年3月本院共收治胸腰椎骨折患者42例，男24例，女18例；年齡26～72歲，平均52.5歲。致傷原因：重物砸傷12例，高處墜落傷22例，交通傷5例，其他原因3例。損傷部位(主傷椎)：T114例，T129例，L120例，L26例，L33例；其中3例患者有2個節段骨折，均以其中1個節段骨折明顯，該3例患者均采用傷椎及上下椎椎弓根釘固定，即8釘聯合固定并結合椎弓根植骨。所有病例至少一側椎弓根完好，雙側椎弓根完好病例36例，一側椎弓根骨折病例6例，該6例行單側傷椎置釘，所有病例后縱韌帶均未完全斷裂。骨折分型：爆裂性14例，壓縮性28例。脊髓和神經損傷情況按照Frankel分級標準[3]評定：A級2例，B級9例，C級11例，D級10例，E級10例。

1.2 手術方法

常規胸腰椎后路手術前準備，手術在全麻插管下進行。采用俯臥位，胸前置“U”形墊，兩側胸及髂部墊高，腹部適當懸空，以傷椎為中心取后正中切口，顯露棘突、椎板、小關節突。確定傷椎及相鄰上下椎體椎弓根位置，按人字嵴頂點法或十字定位法進釘，在傷椎上下相鄰椎體置入4枚型號適當的椎弓根螺釘，撐開復位傷椎，根據傷情行全椎板或半椎板切除或不予減壓。再在X線透視下，經傷椎椎弓根較完整的一側進釘，進釘深度以通過傷椎椎弓根全長，稍深入椎體后緣為宜，在擰入傷椎螺釘的過程中及擰入后可通過撬拔、推壓進行復位，如有后凸骨塊占位者，可用打入器將其打入。對于術前評估傷椎后突骨塊移位明顯的病例，可以繼續從傷椎另側椎弓根打孔，用撬拔器通過椎弓根孔撬拔，將塌陷的終板復位，復位后向椎弓根孔道內植入已切除的椎板和棘突和(或)自體髂骨，填滿為止。將連接棒按正常矢狀面形態預彎，輕度前凸，擰緊螺絲，術中透視下可見復位滿意。置連接桿，沖洗傷口，置負壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 影像學檢查

所有病例手術前后均行正側位X線片及CT檢查，有些病例已行MRI檢查。①X線檢查：觀察骨折椎體有無變形，測量椎體前緣高度，計算傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值(%)=傷椎前緣高度/[(傷椎相鄰上一椎體前緣高度﹢傷椎相鄰下一椎體前緣高度)/2]×100%；脊柱Cobb后凸角,在側位X線片上沿傷椎上位椎體的上終板和下位椎體的下終板畫直線，兩線交角即為脊柱Cobb后凸角。②CT檢查:觀察有無椎板骨折下陷,爆裂骨折骨折塊突入椎管的程度。以椎管正中矢狀徑(midsagital diameter, MD)表示椎管占位程度。計算公式:MD=傷椎椎管最小MD/[(傷椎相鄰上位椎管MD﹢傷椎相鄰下位椎管MD)/2]×100%。42例患者中有16例獲得手術前后CT檢查資料。

1.4 術后處理

常規使用抗生素、脫水劑、激素等治療，手術后24～72 h拔除引流管。術后第2天進行下肢功能鍛煉，功能恢復良好者術后1個月在支具保護下下床行走。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS 12.0軟件進行分析，脊柱Cobb角采用t檢驗，其余采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組42例全部獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均20個月。術后1周X線檢查示傷椎前緣高度由術前的平均36%恢復到術后的95%，脊柱Cobb角由術前的平均25°恢復到3.5°，CT檢查提示突入椎管內的骨塊復位，椎管狹窄已被解除，傷椎平均MD值由術前的60%恢復到術后的96%，患者腰背痛癥狀明顯緩解。以上3項指標手術前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后1年隨訪，傷椎前緣高度(92%)、Cobb角(4°)、MD(95%)與術后1周相比較，無明顯改變(P﹥0.05)。術后患者神經功能恢復情況良好(見表1)。術后及隨訪期間，復位效果滿意，植骨均融合，無出現螺釘松動、斷裂，內固定失敗。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后神經功能恢復情況Tab.1 Neurological function recovery before and after operation

3 討 論

自從1986年Roy-Camille報道了應用椎弓根技術治療脊柱骨折取得良好臨床效果后，這項技術得到了廣泛開展。由于椎弓根釘系統符合脊柱固定的生物力學要求，能夠提供三維矯正和堅強的內固定[4]，這是其他非椎弓根技術較難達到的。傳統的4釘固定即通常所說的跨節段椎弓根內固定，治療胸腰椎骨折在臨床上較早使用，但該術式有其弊端。首先該術式雖然在影像學上恢復了傷椎的高度，但并不能將破壞的骨小梁系統恢復其原有分布，而是形成一些椎體內的空隙，出現“蛋殼樣”椎體[5]，而脊柱的長期穩定性是建立在椎體自身的生物力學穩定的基礎上的，椎體的空殼樣變易導致內固定的失敗。按照脊柱的生物力學中的載荷分享原則，由于跨節段固定的應力集中于上下椎弓根之間，傷椎的載荷與其上下椎并不一致，應力分布并不一致，且椎體間前屈力臂增加，傷椎上下椎承擔的應力大，容易出現應力疲勞，導致內固定失效。而且傳統4釘法在失去前后縱韌帶和纖維環的牽拉作用時難以使骨折滿意復位，且恢復過程中易出現椎體高度的丟失及遲發性后凸畸形的形成。從應力分布更為均衡，同時又能更好地將傷椎復位的角度出發，有許多學者提出了傷椎置入螺釘[6-7]，即在傳統的跨節段椎弓根內固定的基礎上增加傷椎螺釘，通過傷椎置釘，可以恢復正常的脊柱序列，傷椎建立支點后，更好地緊張前縱韌帶，杜心如等[8]認為傷椎置釘可以有直接的撬撥復位的作用，同時對傷椎的頂推作用使傷椎獲得更好的軸向復位，糾正后凸畸形，改善椎管內占位。Anekstein等[9]則認為通過傷椎置釘可以克服傷椎的“懸掛”效應，使得傷椎也能承受和傳遞載荷，實現更均衡的載荷分享。對于脊柱后路結構來說，傷椎置釘可維持傷椎椎弓根與關節突和橫突的連續性。俞陽等[10]通過與跨傷椎椎弓根釘棒系統內固定比較，認為經傷椎置釘固定能更好地矯正后凸、減少傷椎高度的丟失以及增加脊柱的穩定性。呂夫新等[11]通過生物力學實驗證實經傷椎固定較跨節段固定更可增加脊柱生物力學穩定性，有助于椎體高度保持和復位。由此，從遠期療效來看，傷椎置釘能更好地維持傷椎的形態，減少內固定失效的發生率，減少椎體鄰近節段的退變。

a：術前側位X線片示椎體前緣高度丟失，Cobb角增大 b：術后側位X線片示椎體前緣高度恢復，Cobb角矯正 c：術后正位X線片示椎體高度恢復 d：術前CT示椎管占位明顯 e：術后CT示椎體后突骨塊復位，椎管形態基本恢復
a：Preoperative lateral X-ray film shows loss of anterior vertebral height, increased Cobb’s angel b：Postoperative lateral X-ray film shows restored anterior vertebral height and corrected Cobb’s angel c：Postoperative anter X-ray film shows restored anterior vertebral height d：Preoperative CT shows canal invasion e：Postoperative CT shows reduced fractured bone and canal restored form
圖1典型病例影像學資料(T12椎體爆裂骨折)
Fig.1Radiologic data of a typical patient(burst fractures in T12)

傷椎置釘治療胸腰椎骨折雖然有效的解決了傳統4釘固定所帶來的諸多不足，如上面所提到的內固定失敗，復位欠佳等，更好地恢復脊柱的正常解剖結構和生物力學穩定性，但也并非所有的胸腰椎骨折采用傷椎置釘均可以達到滿意療效，該術式有其本身的手術適應證。筆者認為傷椎置釘一般要符合以下條件：椎弓根完整或至少一側完整且椎體下部完整；AO分型中的A型及部分B型骨折；椎體壓縮高度<3/4；一側終板完整；椎體未完全爆裂；骨密度基本正常。此外，傷椎置釘時，本研究中通常采用人字嵴頂點定位進釘，徐兆萬等[12]認為傷椎椎弓根螺釘應盡量傾斜進入，對于椎體粉碎程度較高的患者，一般使用較短、長度僅固定椎弓根全長或稍深入椎體后緣的螺釘，這樣可以盡量避免增加螺釘穿透椎體前壁、損傷血管的風險，降低手術并發癥的發生，且置入深度過深意味著椎弓根釘系統彎矩增加，易導致內固定早期疲勞和失敗。對于椎體未破裂者可選擇與上下椎一致螺釘。在鄰椎矢狀面椎弓根釘宜反方向適當斜行置入，以利于預彎棒的安置、釘尾螺帽的旋入以及撐開復位。

經后路傷椎置釘符合生物力學原則，可恢復椎體高度，但由于椎體內骨小梁結構并未同時恢復，致使椎體呈空殼樣變，形成椎體內空隙，前中柱喪失了結構的完整性，晚期還是易產生內固定松動、斷裂，前柱高度丟失，遲發性后凸畸形等并發癥，因此主張椎弓根釘內固定同時結合植骨治療胸腰椎骨折。臨床上本院采用經椎弓根椎體間植骨，采用自體髂骨經椎弓根植入體內，一方面可以填充骨缺損，復位塌陷的終板，防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內。此外還可在尚未破壞椎間盤和椎間小關節，不加大手術創傷的同時，重建了椎體原來的形態，能即時增加椎體的骨容量和脊柱前中柱的抗壓穩定性，顯著降低內固定的失敗率[13]，有利于神經功能的改善，避免遲發性神經損害。

綜上所述，傷椎置釘結合經椎弓根植骨治療胸腰椎骨折，可以恢復脊柱正常序列及解剖結構，保持生物力學的連續性，實現了脊柱前、中、后三柱的復位固定，配合一定的康復治療后，可明顯改善患者腰背痛等癥狀，促進神經功能的恢復，還克服了術后矯正丟失及內固定失效等遠期并發癥，是治療胸腰椎骨折安全有效的方法。

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