不穩定性齒突游離小骨的診斷及治療：26例患者臨床分析

王立勛，姜建元，呂飛舟，馬曉生，夏新雷，王洪立

齒突游離小骨是指周邊為光滑皮質骨的小骨取代了正常的齒突，與樞椎椎體之間無骨性連接, 由Giacomini于1886年首次提出[1]。這是一個影像學診斷，根據動力位X線片表現可分為穩定性和不穩定性。齒突游離小骨的臨床癥狀表現多樣，可以完全沒有臨床癥狀，可表現為頸部疼痛、活動受限等頸部局限性癥狀，累及脊髓時可出現四肢麻木、無力、行走不穩等癥狀。對于有臨床癥狀的，特別是有脊髓功能損害的患者需要手術治療。手術主要采用后路寰樞椎融合或枕頸融合術。本院2005年5月～2012年5月采用后路寰樞椎融合或枕頸融合術治療有臨床癥狀的不穩定性齒突游離小骨26例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2005年5月～2012年5月本院采用手術治療有臨床癥狀的不穩定性齒突游離小骨患者26例。分析臨床病史資料及隨訪資料，了解既往史中有無明確外傷史，現病史中有無外傷誘因，分析臨床癥狀，采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[2]評估神經功能，根據影像學表現評估穩定性，側位動力位X線片上測量樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距，該距離>5 mm表示寰樞椎不穩，術前MRI觀察有無脊髓信號改變，術后隨訪判斷骨性融合的標準是X線片或CT可見有骨橋連接。了解手術方式、有無手術相關并發癥及術后恢復情況。

2 結 果

26例患者中男16例，女10例。年齡36～66歲，平均43.3歲。15例既往史中有明確頸部外傷史，但當時均無齒突骨折臨床診斷，其余病例既往史中無外傷史記錄?，F病史中14例由外傷導致臨床癥狀，其中車禍5例，摔倒6例，頭部外傷3例；12例無明顯誘因緩慢發??；21例患者有局部癥狀，表現為枕頸部疼痛、僵硬，有2例伴有頭暈，所有患者均有不同程度的脊髓損傷癥狀，神經功能JOA評分8～15分，平均10.1分。術前均有頸椎正側位、開口位及側位動力位X線片、頸椎MRI、CT掃描及三維重建。所有患者影像學表現均符合齒突游離小骨的診斷，1例伴C3/C4分節不全，1例伴有C2/C3分節不全。所有患者動力位X線片樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距均>5 mm，其中22例為可復性。對4例不可復性寰樞椎脫位患者于術前行顱骨牽引1周，復查X線片均部分復位。頸椎MRI可見19例患者寰樞椎水平T2像脊髓高信號。行后路寰樞椎融合內固定術24例，其中C2椎弓根螺釘加C1椎板鉤2例，C2椎弓根螺釘加C1側塊螺釘22例，均采用樞法模公司Vertex系統。行后路枕頸融合2例，使用強生公司SUMMIT枕頸固定系統。植骨塊取自髂前上嵴。術中無椎動脈、脊髓及神經根損傷發生，術后隨訪平均26個月(12～36個月)，26例患者均達到骨性融合，無內固定松動、斷裂等并發癥。術后12個月，所有患者頸部癥狀及神經功能明顯改善， JOA評分為12～17分，平均15.1分(P<0.05)。典型病例見圖1。

3 討 論

齒突游離小骨是樞椎較為常見的畸形，目前對其病因有2種推測，即先天畸因素和后天獲得性因素[3-4]，本組病例中有2例同時伴有頸椎其他節段分節不全，提示先天因素是可能的原因。后天獲得性因素多為既往外傷導致的齒突骨折骨不連形成，本組病例中有15例既往有明確的頭頸部外傷史，盡管當時均未發現齒突骨折，但不能排除漏診的可能。在影像學上無法區分是先天畸形亦或外傷骨不連，齒突游離小骨產生的原因對于其所導致的寰樞關節不穩的診斷和治療意義不大。關鍵在于其導致的寰樞椎不穩可引起嚴重的臨床癥狀。

齒突游離小骨的臨床表現多樣，無特異性，與常見脊柱疾患的臨床表現類似，從完全沒有臨床癥狀或輕微頸部不適至頸部疼痛、活動受限、脊髓損傷癥狀。其病情進展緩慢，病史長，患者可多年無臨床癥狀，但由于寰樞椎存在不穩定，外傷往往會誘發或加重脊髓損傷的癥狀，本組病例中有14例是由外傷導致臨床癥狀，這些外傷的暴力不大卻導致脊髓損傷。

齒突游離小骨的診斷主要依賴影像學檢查，X線片在其診斷中具有重要作用，頸椎張口位及頸椎側位X線片足以診斷大部分齒突游離小骨。頸椎側位動力位片用于判斷寰樞椎的穩定性。由于正常的齒突已不存在，測量寰齒前間隙沒有意義。Sankar等[5]采用測量樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距來評估寰樞椎間的穩定性，不論寰椎向前還是向后，只要>5 mm即表示寰樞椎不穩。本組病例均>5 mm，表明均存在不穩定。動力位X線片還可為手術方案的選擇提供幫助，本組病例中22例寰樞關節脫位為可復性，術前未予顱骨牽引。對4例不可復性寰樞關節脫位患者于術前行顱骨牽引1周，復查X線片均部分復位，結合術中螺釘提拉復位，均獲得滿意的復位效果。CT掃描及三維重建可提供更為清晰的骨結構，可排除枕頸部其他的骨性異常，指導手術方案的選擇，提高手術的安全性。MRI用于評估脊髓受壓和損傷的狀態，由于寰樞關節不穩定、活動度大，可對造成脊髓反復損傷，本組病例頸椎MRI均可見脊髓壓迫，其中19例患者寰樞椎水平脊髓于T2像出現高信號。

由于發生率較低，以及臨床表現多樣，目前對齒突游離小骨的治療尚無統一標準，尤其是對無癥狀者，是手術還是非手術存在爭議。越來越多的學者傾向于以枕頸部疼痛、寰樞椎不穩和有持續的脊髓癥狀作為手術指征。有學者認為對于沒有臨床癥狀的患者無論是否存在影像學的不穩定，均可予臨床及影像學密切隨訪[6]。Spierings等[7]報道了20例非手術治療患者，16例無神經癥狀，其中僅有9例有頸椎動力位側位X線片，其中7例存在寰樞椎不穩定，16例患者平均隨訪7年(2～13年)均無神經癥狀出現；4例有神經癥狀的患者平均隨訪7年(0.5～14年)，其中2例神經功能完全恢復，2例神經癥狀加重。Klimo等[1]報道78例患者，其中75例手術患者均獲得滿意臨床效果，3例無癥狀非手術治療患者，在隨訪期間均出現脊髓壓迫癥狀，該作者認為隨著手術技術及內固定技術的改進，降低了寰樞椎的手術風險，提高了寰樞椎的融合率，應采取積極的治療以減少脊髓損傷的發生。倪斌等[8]對25例行外科干預病例的回顧性研究發現，頑固性頸痛等局部癥狀術后大多能消失，而脊髓功能恢復較為緩慢，特別是頸部外傷造成的脊髓損傷，手術效果更差。本組病例大多數患者術后殘留有脊髓損傷癥狀。由于齒突與樞椎椎體缺少了骨性連接，使寰樞椎之間以韌帶等軟組織維持其穩定性，其結果類似于齒突Ⅱ型骨折，盡管這些軟組織結構可以維持日常的生活，但一旦發生意外，很可能傷及脊髓，產生嚴重后果，文獻[9]曾報道輕微外傷造成患者突然死亡的病例。因此醫師們應當認識到該疾病具有隱匿性和潛在的風險，本組病例盡管不能確定發病的原因，但平均年齡為43.3歲，表明患者可能有相當長的無癥狀期。但寰樞椎融合可使頸椎旋轉功能喪失50%，因此何時手術介入是醫師們要面臨的一個問題。因此對于無癥狀的患者應告知可能的脊髓損傷風險。

a, b:頸椎側位動力位X線片見寰樞椎脫位，可部分復位 c:CT可見齒突游離小骨 d,e:MRI見脊髓壓迫，T2像見脊髓高信號 f:寰樞椎螺釘固定術后，寰樞椎完全復位，內固定及植骨位置好
a, b:Cervical spine flexion/extension X-ray films show atlantoaxial dislocation c:CT scans found os odontoideum d,e:High signal intensity in spinal cord on T2-weighted MRI f:Atlantoaxial screw fixation, perfect position of instrument and bone graft
圖1典型患者影像學資料
Fig.1Radiologic data of an typical patient

齒突游離小骨的手術治療多采用后路寰樞椎融合術，寰樞椎螺釘技術可提供了較好的力學穩定性[10]，并能實現在術中復位，極大的提高了手術的成功率。相對于既往采用鋼絲等固定所獲得的70%～90%的融合率，本研究中采用螺釘固定取得了100%的融合率。

齒突游離小骨對寰樞關節的穩定性影響大，輕微外傷即可導致脊髓損傷，對患者的潛在危害大，對不穩定性患者應盡早手術重建其穩定性，后路寰樞椎螺釘技術具有固定節段短，穩定性好、融合率高、可術中復位等優點，是治療寰樞椎不穩的有效手術技術。

參考文獻

[1] Klimo P Jr, Kan P, Rao G, et al. Os odontoideum:presentation, diagnosis, and treatment in a series of 78 patients[J]. J Neurosurg Spine, 2008, 9(4):332-342.

[2] Yonenobu K, Wada E, Tanaka T, et al. Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ):Part 2. Endorsement of the alternative item[J].J Orthop Sci, 2007, 12(3):241-248.

[3] Schuler TC, Kurz L, Thompson DE, et al. Natural history of os odontoideum[J]. J Pediatr Orthop, 1991, 11(2):222-225.

[4] Morgan MK, Onofrio BM, Bender CE. Familial os odontoideum. Case report[J]. J Neurosurg, 1989, 70(4):636-639.

[5] Sankar WN, Wills BP, Dormans JP, et al. Os odontoideum revisited:the case for a multifactorial etiology[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(9):979-984.

[6] Anonymous. Os odontoideum [J]. Neurosurgery, 2002, 50(3Suppl):S148-S155.

[7] Spierings EL, Braakman R. The management of os odontoideum. Analysis of 37 cases[J]. J Bone Joint Surg Br, 1982, 64(4):422-428.

[8] 倪斌, 賈連順, 包聚良, 等. 齒突游離小骨的診斷及其外科治療[J]. 第二軍醫大學學報，1997, 18(6):525-527.

[9] Dempster AG, Heap SW. Fatal high cervical spinal cord injury in an automobile accident complicating os odontoideum[J]. Am J Forensic Med Pathol, 1990, 11(3):252-256.

[10] 倪斌, 陶春生, 郭翔, 等. 雙側寰椎椎板掛鉤及樞椎椎弓根內固定在寰樞椎融合術中的初步應用[J]. 脊柱外科雜志, 2007, 5(3):129-131.