中西醫結合治療類風濕性關節炎臨床觀察

吳 燦

（浙江省嘉興市中醫院，浙江 嘉興 314000）

中西醫結合治療類風濕性關節炎臨床觀察

吳 燦

（浙江省嘉興市中醫院，浙江 嘉興 314000）

目的：觀察桂枝芍藥知母湯加減聯合甲氨喋呤、來氟米特治療活動期類風濕性關節炎（RA）的臨床療效。方法：63例RA患者按隨機數字法分為對照組30例和觀察組33例，兩組均口服甲氨喋呤（MTX）、來氟米特（LEF）、美卓樂，觀察組加服桂枝芍藥知母湯加減、疼痛減輕后逐漸停用美卓樂，療程24周。結果：總有效率觀察組48．48%，對照組16．67%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．01）。觀察組晨僵時間、休息痛、壓痛指數、腫脹指數改善均優于對照組（P＜0．01），28個關節數的疾病活動度（DAS28）評分均低于對照組（P＜0．01），DAS28評分下降幅度優于對照組（P＜0．01），ESR，CRP，RF水平優于對照組（P＜0．01）。結論：桂枝芍藥知母湯加減聯合西藥治療類風濕性關節炎活動期能快速減輕癥狀，控制炎癥反應，臨床療效優于單用西藥治療。

類風濕性關節炎；中西醫結合；對照治療觀察

類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種病因不明的以對稱性多關節的慢性侵蝕性滑膜炎為主要表現的全身性自身免疫性疾病?；静±碜兓顷P節滑膜炎癥，隨病情發展可出現軟骨和骨質的破壞［1，2］。RA在國外的發病率約為1%，在中國約為0.36%。高峰年齡為30～50歲，以女性多發，女性患者是男性患者的2～3倍［3］。

目前臨床可用于RA的藥物較多，聯合使用兩種或以上作用機制、影響途徑和毒性類型不同的藥物以增效減毒是當前公認的藥物治療策略［4］。EULAR于2013年10月發布RA治療建議為RA確診后應盡快加用緩解病情抗風濕藥（DMARDs），考慮使用DMARD單藥或聯合治療，低劑量糖皮質激素可作為初始治療的一部分，與一種或多種DMARDs聯用［5］。因此，不同作用機制藥物聯用、中藥西藥聯用、不同給藥途徑藥物聯用等多種治療方案應用較多［6］。筆者用桂枝芍藥知母湯加減聯合甲氨喋呤、來氟美特等治療 RA療效效果較好，總結如下。

1 臨床資料

63例患者，均為嘉興市中醫院2012年7月至2014年4月風濕科門診患者，按隨機數字法分為對照組30例和觀察組33例。對照組男10例，女20例；年齡 31～67歲，平均（47.2±10.3）歲；病程1.5～8年；平均（5.5±1.2）年。觀察組男12例，女21例；年齡28～64歲，平均（45.3±11.2）歲；病程2～9.5年，平均（5.7±1.4）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫診斷標準：按2009年ACR/EULAR聯合頒布的RA診斷標準［7］。①受累關節數（0～5分）：1個中/大關節（0分），2～10個中/大關節（1分），1～3個小關節（2分），4～10個小關節（3分），＞ 10個小關節（5分）。②血清學抗體檢測（0～3分）：RF和抗CCP均陰性（0分），RF或抗CCP至少一項低滴度陽性（2分），RF或抗CCP至少一項高滴度陽性（3分）。③滑膜炎持續時間（0～1分）：＜6周（0分），＞6周（1分）。④急性期反應物（0～1分）：CRP和ESR均正常（0分），CRP或ESR增高（1分）。所得分數之和大于等于6分，則確診為RA。

中醫辨證標準：參照《 中醫學 》［8］，中醫辨證為風寒濕痹型。

活動期判斷標準：采用EULAR制定的DAS28評估標準［9］。DAS28≥5.1代表重度疾病活動度，3.2＜DAS28＜5.1代表中度疾病活動度，2.6＜DAS28≤3.2代表病情基本緩解，DAS28≤2.6代表病情緩解。28個關節包括雙肩，雙肘，雙腕，雙手掌指關節，雙手近端指間關節，雙膝關節。DAS28 = 0. 56 X √TJC + 0. 28 x √SJC + 0. 70 x InESR + 0.014 x GH。

TJC為壓痛關節數，SJC為腫脹關節數，ESR為紅血球沉降速率（mm/h），GH為視覺模擬程度標尺法（VAS法，0～100mm）中所呈現的整體健康狀態。

納入標準：①符合RA診斷標準；②中、低活動性，即DAS28評分為2.6～5.1；③中醫辨證分型為風寒濕痹型；④患者知情同意。

排除標準：①合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；②孕婦或哺乳期女性患者；③緩解期或高活動性RA患者；④嚴重關節畸形、功能喪失的患者；⑤合并有嚴重胃或十二指腸潰蕩或糜爛者；⑥合并有其他風濕性疾病患者。

2 治療方法

兩組均口服甲氨蝶呤（MTX）（上海信誼金朱藥業）10mg ，1周1次；來氟米特（LEF）（河北萬歲藥業有限公司）20mg，1天1次；美卓樂（輝瑞制藥有限公司）8mg，1天1次。

觀察組加服桂枝芍藥知母湯加減。桂枝l0g，白芍l5g，知母10g，防風9g，青風藤15g，制附子10g（先煎），麻黃6g，白術10g，生姜10g，甘草6g。根據情況調整，1日1劑，水煎取汁400mL，分2次頓服。疼痛減輕后逐漸減停美卓樂。

兩組療程均為24周。

3 觀察指標

記錄晨僵時間、壓痛指數、腫脹指數、雙手握力，檢測血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）及類風濕因子( RF) 。

4 療效標準

參照美國風濕病學會推薦的RA病情改善的ACR標準［10］，評估采用ACR20，ACR50和ACR70標準。ACR20即關節腫脹、壓痛數目下降20%為有效，低于20%為無效。ACR50和ACR70同樣表示病情有50%或70%的改善。

數據分析采用SPSS16.0統計分析軟件，計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 治療結果

兩組ACR標準療效比較見表1。

表1 兩組ACR標準療效比較 例（%）

兩組治療前后主要臨床癥狀及體征比較見表2。

表2 兩組治療前后主要臨床癥狀及體征比較

表2 兩組治療前后主要臨床癥狀及體征比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 n 時間（周）晨僵時間（min）休息痛（分）關節腫脹數（個）關節壓痛指數（個）手平均握（周）（mmHg）對照組 30治療前 98.6±22.3 4.9±2.1 14.7±6.2 20.5±7.8 51.4±27.3療后12 51.8±17.6**3.3±1.8**7.8±3.6**8.9±3.1**63.7±24.1*療后24 31.2±13.7**1.7±1.5**3.1±1.2**3.5±1.4**73.5±20.7**觀察組 33治療前 101.5±25.8 5.0±2.3 14.7±6.2 21.2±8.3 50.3±28.1療后12 38.4±12.9**△△2.3±1.6**△5.0±2.7**△△6.5±2.9**△△70.2±22.5**療后24 24.1±7.4**△1.2±1.4**2.5±1.1**△2.8±1.2**△76.6±21.2**

兩組治療前后DAS28評分比較見表3。

表3 兩組DAS28評分比較（分，±s）

表3 兩組DAS28評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后同期比較，△△P＜0.01。

組別 n 治療前 療后 治療前后差值12周 24周對照 30 4.16±0.574 3.13±0.368**2.47±0.475 1.71±0.439觀察 33 4.25±0.581 2.74±0.334**△△1.82±0.365**△△2.43±0.395△△

兩組治療前后ESR、CRP、PF比較見表4。

表4 兩組治療前后ESR、RP、RF比較（±s）

表4 兩組治療前后ESR、RP、RF比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后同期比較，△△P＜0.01。

組別 n 時間/周 ESR/mm·h-1CRP/mg·L-1RF/U·ml-1對照組 30 治療前 73.4±37.5 33.7±15.3 447.2±217.3治療24 36.2±20.4**14.5±8.5**155.6±145.7**觀察組 33 治療前 74.9±35.1 35.2±14.8 456.3±232.5治療24 19.2±13.5**△△8.7±7.5**△△78.4±85.6**△△

6 討 論

類風濕性關節炎（RA）屬中醫“痹證”范疇。《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。近代醫家焦樹德［11］，根據《金匱要略》所云“諸肢節疼痛，身體尪羸”之意，結合多年臨床治療類風濕關節炎經驗，首先提出“尪痹”病名，認為尪痹乃痹病之一，與痹病具有共同的病因，即“風寒濕三氣雜至合而為痹也”，但其發病的關鍵在于腎虛。風寒濕邪入腎傷骨，骨質受損， 關節變形。尪痹常見腎虛寒盛證、腎虛標熱輕證、腎虛標熱重證，其中以腎虛寒盛證多見。風寒濕邪侵犯人體為類風濕關節炎發病的外因。類風濕關節炎活動期以寒勝證多見，部分表現為病變肢體關節紅腫熱痛，觸之局部皮膚發燙，或身熱，此為標熱。標熱形成原因有風寒濕邪郁久化熱，或素體陰虛陽盛、感受風寒濕邪易從熱化，或失治誤治、失治則風寒濕邪郁久化熱或傷陰、誤治如寒證過用溫熱藥物傷陰，故表現為標熱。桂枝芍藥知母湯源自《金匱要略》，為治療風寒濕痹經典方劑。方中桂枝、芍藥、甘草三藥，取其桂枝湯調和一身營衛之意，以治療歷節病之內因，扶正祛邪。歷節病外因是風、寒、濕三氣雜至，防風可散一身之風邪，附子可祛一身之寒邪，白術可除一身之濕邪。麻黃則取其開腠理作用，意在給風、寒、濕邪氣以出路。知母具補益臟腑之陰氣，平衡陰氣之功，此是謹遵“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”，以防陰氣躁動而耗傷正氣，病向臟腑痹發展。生姜宣散風寒水氣，降逆止嘔，同時宣暢胃腸之氣，以防胃腸寄存宿食。諸藥共奏內調營衛、外散邪氣、防止內傳之功。寒邪較甚加大桂枝、附子用量并加干姜、淫羊藿、肉桂，標熱較甚去制附子或麻黃加丹皮、黃柏、銀花藤，濕勝加薏苡仁、茯苓、蒼術，惡心、納差加雞內金、紫蘇梗、炒麥谷芽，肝功能損害伴便溏、乏力加茵陳、炒白術，大便黏膩、口中干苦加柴胡、丹皮，皮膚瘙癢加土茯苓、地膚子等。

觀察表明，西藥聯合桂枝芍藥知母湯加減治療RF療效較單用西藥治療效果好。

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