犬二尖瓣膜閉鎖不全的診斷與治療

朱清俊， 鄧益鋒

(南京農業(yè)大學動物醫(yī)學院，江蘇南京 210095)

二尖瓣為左心的房室瓣，分離為左心房和左心室，保證血液循環(huán)由左心房向左心室流動并且通過一定的血流量。犬的二尖瓣病常見于二尖瓣膜閉鎖不全，二尖瓣閉鎖不全會引起血液逆流，也是導致犬左心衰竭的主要原因。犬二尖瓣膜閉鎖不全的發(fā)生和許多因素有關，如退行性粘液瘤二尖瓣膜病、細菌性心內膜炎、左心室容量負荷加重、先天性的二尖瓣形成不全以及遺傳性疾病，這些都可能引起該病的發(fā)生。另外，該病的發(fā)生還與品種、年齡和性別有一定的關系，病犬年齡多分布在5～16歲，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，多發(fā)于小型犬和雄性犬。其發(fā)病機理為二尖瓣閉鎖不全，心臟收縮時，血液從左心室回流入左心房，左心房和左心室容量負荷加重，發(fā)生代償性肥大或擴張[1]，壓迫支氣管，肺靜脈回流受阻，肺靜脈淤血，水腫[2]；代償作用導致左心衰竭，嚴重時兩心衰竭，體靜脈回流受阻，進一步誘發(fā)體腔積液。

1 診斷

1.1臨床診斷輕度和中度時無癥狀，機體處于代償階段，心輸出量保持正常，心室能夠處理血流動力學的超負荷[3]，僅能在左側第5肋間心尖處聽到收縮期時返流引起的心雜音。隨著病情的進一步發(fā)展，嚴重時病犬出現(xiàn)咳嗽，運動不耐，喘氣，呼吸困難等癥狀[4]，通常在左側第5肋間心尖處可聽到響亮刺耳的全收縮期反流性心內雜音，在左房室孔處最為明顯，雜音向背側方向傳播，肺動脈瓣第二心音增強[5]，觸診時可以感受到縮期時心壁的震顫，主要是由于水鈉潴留、前負荷加大、心房擴張、壓力增大、壓迫支氣管、肺充血水腫、肺動脈壓升高等引起的[6]。最后，病犬會因為高度呼吸困難，心力衰竭而死。

1.2實驗室診斷

1.2.1X光檢查。從圖1可以看出，病犬心臟增大，氣管及主要的支氣管有被壓迫，心基部區(qū)有肺水腫的影像，左心房、左心室擴張，肺靜脈淤血，水腫。常有二尖瓣葉和瓣環(huán)的鈣化。

1.2.2心電圖檢查(ECG)。二尖瓣關閉不全常為正常的竇性心律，心電圖顯示P波加寬，R波增高，分別表明左心房肥大，左心室肥大。在心房發(fā)生纖維化病變時，出現(xiàn)心室節(jié)律不齊。

1.2.3超聲心動圖檢查。首先，取右側胸骨旁長軸切面和左側心尖四腔切面檢查，確定其存在二尖瓣瓣膜形態(tài)和結構的變化；然后，取右側胸骨旁短軸主動脈切面以測量左心房與主動脈的比值，取腱索切面做M型超聲心動圖檢查測量縮短分數(shù)；最后，于左側心尖四腔切面用連續(xù)波多普勒測量二尖瓣處的反流速度[6]。

通過超聲心動圖檢查，可以直觀地看到二尖瓣結構的影像學變化，并能評估反流的強度及心臟的功能。左心房和左心室的擴張，二尖瓣膜的增厚和縮短，表明血容量過多，左心室運動過度，二尖瓣發(fā)育異常。左心房與主動脈的比值，通常超過1.5就表明左心房的擴張，二尖瓣反流[7]。

1.2.4彩色多普勒超聲顯像。彩色多普勒超聲顯像常用于評價二尖瓣反流程度的精確性，通過觀察收縮期血液向左心房內反流束長度、反流束所占左心房面積以及反流束面積，來判斷反流的嚴重程度。在左側心尖四腔切面中，左心室至左心房間呈現(xiàn)一條高速的黃綠亮色的湍流，并且可以證明二尖瓣回流[8]。

2 治療

心臟瓣膜病的診斷主要分為藥物治療和手術治療。藥物治療主要就是保守療法，從減輕前負荷、降低后負荷和加強心肌收縮等方面考慮，采取利尿、擴張血管和強心等治療方法。

注：a.側位；b.正位。圖1 犬心臟檢查的正、側位片

2.1藥物治療利尿劑，速尿(呋塞米)，靜脈，肌肉或皮下注射都可以，推注劑量范圍在1～4 mg/kg，恒定速率輸液在1 mg/(kg·h)。口服用藥時，范圍控制在每12 h 1次，每次1～2 mg/kg,最高可以在每8 h1次，每次4～6 mg/kg。應當根據(jù)需要增加，以防止肺水腫或空洞積液，監(jiān)測腎功能，24～48 h后增加劑量[9]。治療成功的評估標準是根據(jù)呼吸頻率是否恢復正常，呼吸功能得到改善。鹽皮質激素受體阻斷劑，如安體舒通，使犬排便，從而去除多余的液體，但是這些利尿劑共同使用時會產生協(xié)同效應[10]，口服安體舒通，用量為每12～24 h 1次，每次注射0.25～2.0 mg/kg。

強心藥有地高辛、洋地黃制劑，但使用時要控制好有效劑量及中毒劑量，并且在二尖瓣膜病處于代償期時不可使用，以免縮短代償作用的期限。代償作用喪失后，可以適量使用一些強心藥(如洋地黃、毒毛旋花子苷K、咖啡因)來維持心臟活動的機能。地高辛，可用于控制心動過速，口服用量為每12 h1次，每次0.22 mg/m2[9]。

擴血管藥(如匹莫苯)不僅可以擴張動脈血管，而且可以增加心肌收縮力，降低全身和肺血管阻力[11]。已被建議用來增加左心室每搏輸出量，降低左心室和心房的肥大與擴張[12]。口服劑量為每12 h1次，每次0.25～0.3 mg/kg，建議從最低劑量開始使用，可以逐漸按小時的遞加直至收縮壓降低了5%～10%[9]。

2.2中醫(yī)療法養(yǎng)心湯和旺氣湯對治療犬因二尖瓣膜閉鎖不全引起的頑固性心力衰竭[13]，具有良好的治療效果，因為其中的中藥有利尿、擴張血管降低血壓、減輕心臟的前后負荷的作用。

2.3手術治療二尖瓣修復術主要用于治療犬的二尖瓣膜閉鎖不全的手術療法，而以機械或生物假體植入物的瓣膜置換術還是有限的，常在豬上使用，很少在犬上使用[14-15]。長期研究表明，二尖瓣修復術較二尖瓣置換術提供了更高的生存和耐久性，并且原生細胞和分子結構的保存，如小葉切除，環(huán)成形術[16]，彌補了手術過程中的創(chuàng)傷，二尖瓣膜修復術還可以達到一定的機械和生物學效應。

常用的修復術包括成形術、邊緣之間的修復以及人工計算機斷層成像技術的實施。其中，環(huán)成形術可以調整房室間纖維環(huán)的直徑，使用“荷包”縫合，來減少該纖維環(huán)的直徑，從機械角度來看，環(huán)成形術可以改變瓣膜纖維環(huán)和小葉所受力的分配[17]。手術后的證據(jù)表明，保持計算機斷層成像的完整性對于獲得成功的手術結果是至關重要的[18]。修復技術旨在修復宏觀層次上的原生瓣膜的體系結構，主要根據(jù)接合面積、環(huán)的直徑和返流狀況來進行修復后的評估[19]。

二尖瓣關閉不全的手術修復使病變時期的血流動力學參數(shù)得到了逆轉[20]，但是當左心室擴張超越了一定的限度，此時再進行修復，通過實施一個增加的工作負載在心肌上，反而會發(fā)生心肌功能障礙。

3 日常護理

應當加強飼養(yǎng)管理，注意營養(yǎng)搭配，控制鹽分的攝取，有助于減少液體積聚，重要的是要保持足夠的蛋白質攝入量，保持犬的理想體重；避免環(huán)境溫度、濕度過高；限制使役，避免興奮。

4 疾病預防

疾病的早期診斷有助于使病程放緩；在疾病不嚴重的程度下，理想的體重也可以減輕二尖瓣膜關閉不全的癥狀；細菌的感染也會使心臟瓣膜受損，這種感染主要來自嚴重的口腔問題，細菌會從口腔進入血液。因此，要保證犬的口腔健康[21]；保證心肌的收縮功能正常，左心室收縮功能障礙可能影響犬慢性二尖瓣關閉不全的預后和治療。

5 展望

目前，對于犬的二尖瓣膜閉鎖不全的治療在獸醫(yī)臨床上受到廣泛的關注，尤其是犬的退行性粘液性二尖瓣膜病，一些修復二尖瓣膜的專利技術也相繼出現(xiàn)，中醫(yī)療法(如養(yǎng)心湯和旺氣湯)也被人們尤為推崇，但是仍缺乏行之有效的治療手段，藥物治療(如血管擴張劑、利尿劑和強心劑)存在著局限性，會引起不良的反應。因此，還要對二尖瓣膜的結構及其閉鎖不全的致病機理進行深入研究，找到切實可行的治療方法，同時應加強對二尖瓣膜閉鎖不全的預防，做到防治結合。

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