發揮病案質控，加速病歷歸檔

秦玉文，王建琿，李 明

(解放軍第十醫院，甘肅武威733000)

隨著醫院信息系統(HIS)的廣泛應用，電子病歷質量成為醫療質量的重要組成部分，質量管理是提高電子病歷質量的根本。目前我院電子病歷質控系統是浙江和仁數字醫療開發軟件。它利用強大的電子計算機網絡技術，以標準化的電子病歷系統為依托，對電子病歷中各個環節質控點進行實時全程質量監控。與傳統的病案質控方法相比，電子病歷質控模式具有工作效率高、標準統一、時效性強、涵蓋質控節點廣、可開發應用的特殊功能優勢，在促進病歷質量和醫療質量的提高方面發揮著重要作用，同時也提高了病歷及時歸檔。現將我院病歷檢查歸檔現狀報告如下。

1 病歷檢查歸檔存在的問題

病歷是關于患者疾病發生、發展、診斷、治療及轉歸等情況的一套客觀、系統的文字記載，不但反映了醫院的醫療質量、業務水平、學術水平及管理水平，而且是處理醫療糾紛、判定法律責任的重要依據。若不及時將病歷歸檔，無形中會造成病歷丟失或者復印不全面。

(1)病歷打印工作，患者出院后由所在科室醫生打印患者住院期間書寫的病歷以及護士護理文書、醫囑、體溫及各類化驗單，由護士排列次序整理后，送往收費處結帳。

(2)病歷編目工作，結帳后的病歷有病案室工作人員比收費處取回進行編目，同時打印病案首頁。

(3)病歷檢查工作，在檢查中發現錯誤后，工作人員在病歷的首頁上進行備注，返回到科室，由醫生護士做對應的修改再次打印病歷，送回病案室，再次檢查，如有問題做以上返回科室的工作，如果沒有即可進行裝訂入檔。整個病歷歸檔時間長、操作復雜，同時也加重了工作人員對病歷多次檢查的苦惱。

(4)病歷復印或郵寄工作，患者出院或者轉院時要求復印病歷或者各類檢查、化驗單，由于病歷在住院期間無法進行檢查，只有出院后，由工作人員按照患者要求迅速送至病案室后進行編目、檢查、修改，才能進行復印，這樣會耽誤患者不少時間，同時也增加了患者的怨言，給工作人員也帶來了不少麻煩。

(5)病歷的修改的時間，病歷檢查出問題后返回科室進行修改，由于醫生護士工作繁忙，或者相關人員因工作調休，暫時不在崗，不能及時修改并送回病歷所造成的病歷不能按時歸檔。

(6)病歷丟失補救的時間，在病科往返科室，或者因工作人員調休中無法按時完成病歷歸檔，或者遺失病歷。都需要工作人員重復工作來完成病歷歸檔，給工作帶來了及大的不方便。

綜上所述，看似一個簡單的病歷歸檔過程，但完成歸檔需要一周甚至更長的時間，這樣來回往返、檢查、翻閱裝訂病歷也不方便，而且進行修改重新打印裝訂無形中也增加了紙張耗材的支出，所以啟動病案質控系統已是迫在眉睫。

2 質控系統的應用

病案作為醫生進行診斷的記錄，無論是對醫院醫療、教學、科研，還是在出現醫療糾紛時作為證據，都有不可替代的作用。電子病案質控系統使病歷質量保持在穩定的水平，減少和避免醫療事故、差錯、糾紛的發生，還能真實反映各科室疾病診治的狀況。

(1)工作效率高。由于電子病案質控模式的這種多元素組成結構形式和電子計算機強大快速便捷的綜合功能，決定了它具有病歷質控節點廣泛，掌握標準統一，質控效率高的特殊應用優勢。又可起到輔助、簡化和規范病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統計分析的功能，因而它能顯著提高病歷書寫完成效率和質量。并且通過系統、統計、維護、設置、幫助等五大功能模塊能清楚的看的病歷中存在的問題。其中在可以通過統計的按問題類型、科室、檢查者、工作量、反饋信息、病歷修改次數、病案評分統計可以避免一些反復出錯的問題，也解決了因錯字病歷多次打印，而干擾工作人員正常工作，通時也提高了病歷的歸檔的及時性。

(2)施行統一質控標準。病案信息是醫、教、研的重要資源，所以制定好統一的質控標準應用于臨床，能有效的提高工作效率。傳統的質控標準參與了人工檢查的因素，出現了標準或標準不一致，致使檢查沒有起到一定的作用、執行不力、質量監控不到位，監控效力低下。而我院的浙江和仁數字醫療開發的病案質控系統，該系統有效的解決了這些問題，比傳統的質控更精準、執行標準更統一，執行力度更強，更能有力促進臨床電子病歷標準化、規范化，因而病案質控系統在提高臨床病歷質量和病歷質控效率方面具有良好的應用價值。

(3)病案質控系統的優勢。第一，標準化電子病歷的功能優勢。電子病歷以其信息采集傳送速度快、共享性好、儲存量大、方便快捷優勢，發揮它特殊的功能，對規范病歷書寫、提高病歷質量、提升醫療質量方面起著重要作用。第二，電子病歷質控的高效率、高質量優勢。電子病歷質控是利用其強大的電子計算機網絡技術，以結構化電子病歷為依托，以病歷時間、醫囑、模板調用為質控節點，綜合應用，實現病歷質量監測控制自動化功能。

電子病案質控系統是新型的電子網絡質控模式，它具有突出的功能優勢和高效率的質控運行能力，在病歷質控方面有著良好的應用價值和開發應用空間，特別是在醫院應用具有現實意義，尤其是質控模式將會對提高醫院病歷質控效果和病歷質量，同時也加速了病歷及時歸檔，解決了因多次檢查、往返病歷帶來的不便。發揮病案質控有利用提升醫院醫療質量管理。

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