尿微量白蛋白和胱抑素C與對比劑腎病的相關性

張弘宇李敏徐春冬

尿微量白蛋白和胱抑素C與對比劑腎病的相關性

張弘宇①李敏①徐春冬①

目的：探索尿微量白蛋白（MAU）和胱抑素C（CysC）與對比劑腎病（CIN）的相關性。方法：選取2011年1月-2013年6月在本院心血管2科住院接受經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的205例心絞痛患者，按照是否發生CIN分為CIN組和非CIN組，所有患者PCI術前和術后3 d監測MAU、CysC和肌酐（Scr）。比較兩組PCI前后上述指標的變化，采用logistic回歸分析評估MAU、CysC與CIN的相關性。結果：205例患者中共有17例住院期間發生CIN（8.29%）。CIN組的MAU及CysC在24 h內出現變化，48 h開始下降，術后各時間段水平均明顯高于術前及非CIN組相應時間的水平（P＜0.05）；CIN組Scr水平的變化出現在48 h，48 h和72 h的Scr水平均明顯高于術前和非CIN組同一時間的水平（P＜0.05）；非CIN組的PCI術前/后MAU、CysC和Scr數值無明顯變化（P＞0.05）。多因素logistic回歸分析校正年齡、性別、貧血、對比劑用量與糖尿病病史，可知PCI術前MAU、CysC水平是CIN的獨立預測因子（P＜0.05）；對比劑使用量與CIN發生率顯著相關（P＜0.05）。結論：MAU、CysC的變化能夠早期預測CIN發生，MAU、CysC可能是CIN的獨立危險因素。

尿微量白蛋白； 胱抑素C； 對比劑腎病； 經皮冠狀動脈介入； 心絞痛

隨著冠脈介入技術的廣泛開展，造影劑用量大大增加，對比劑相關性腎損害（contrast media induced nephropathy，CIN）已越來越引起臨床醫師的重視。CIN指使用造影劑48～72 h血清肌酐比基線值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或較基礎水平升高25%[1]。目前采用圍手術期充分水化，使用等滲或低滲對比劑等來預防CIN。但隨著碘對比劑的操作不斷增加，CIN病例數也不斷增長，CIN仍是臨床不可忽視的問題。接受經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者術后僅依靠監測血肌酐（serum creatinine，Scr）可能造成CIN的漏診，所以尋找一個能更敏感、更早期反映術后CIN的指標顯得十分重要。研究表明，尿微量白蛋白（urine microalbumin，MAU）、胱抑素C（cystatinC，CysC）能夠較肌酐更為敏感地反映早期腎小球及腎血管病變，是特異性較高的監測指標[2]。本研究通過檢測PCI治療心絞痛患者的術前/后MAU、CysC水平，評估兩者與CIN的相關性，為預防和減少對比劑對患者早期腎臟損害提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年6月在本院心血管2科住院接受經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的205例心絞痛患者，其中男124例，女81例；年齡37～82歲，平均（56.24±11.61）歲。排除標準：（1）泌尿系統疾病，如腎炎、腎病綜合征、泌尿系結石及感染者；（2）腎功能不全失代償期、氮質血癥期及尿毒癥期者；（3）PCI前2周有對比劑接觸者；（4）術前或術后使用二甲雙呱、非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素者；（5）嚴重肝功能不全者；（6）心功能不全。入組前簽署知情同意書。

1.2 研究方法 接受PCI的所有患者，術前常規采集病史，包括年齡、性別、現病史、既往史。術前及術后連續3 d 留24 h尿檢測MAU、抽血化驗CysC和Scr，記錄手術中造影劑用量。圍手術期給予PCI標準化治療。對比劑為拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產的優維顯370（批號：H10970417），所有患者使用對比劑后給予0.9%生理鹽水水化12 h，速度為1 mL/（kg·h）。診斷標準：使用造影劑48～72 h血清肌酐比基線值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或較基礎水平升高25%[1]。實驗室標準：CysC 0.51～1.09 mg/L（微粒子增強比濁法）；Scr 45～104 μmol/L（酶法）；MAU 20～300 mg/24 h（干化學法）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，應用logistic二元線性回歸分析MAU、CysC 與CIN的相關性，采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCI前/后CysC、MAU及Scr水平的比較 205例患者中共有17例住院期間發生CIN（8.29%）。CIN組的MAU及CysC在術后24 h內出現變化，術后48 h開始下降，術后各時間段水平均明顯高于術前及非CIN組相應時間的水平（P＜0.05）；CIN組Scr水平的變化出現在術后48 h，術后48 h和72 h的Scr水平均明顯高于術前和非CIN組同一時間的水平（P＜0.05）；非CIN組PCI術前/后MAU、CysC和Scr數值無明顯變化（P＞0.05），見表1。

表1 兩組PCI術前/后CysC、MAU及Scr水平的比較

2.2 CIN與MAU、CysC相關性 多因素logistic回歸分析校正年齡、貧血、性別、糖尿病病史、造影劑用量，回歸結果發現，術前MAU、CysC水平是CIN的獨立因子（P＜0.05）；對比劑使用量同樣與CIN發生率顯著相關（P＜0.05），見表2。

表2 CIN與MAU、CysC相關性的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

本研究發現MAU、CysC水平與PCI患者發生CIN相關，CIN患者MAU、CysC指標的變化早于肌酐水平的變化，MAU、CysC可能是預測CIN的獨立危險因素。

CIN指應用對比劑后新出現的腎功能不全，或原有腎功能不全者腎功能惡化，是發生院內腎功能不全的第三大原因，不僅延長患者的住院時間，增加醫療費用，特別是增加死亡率[3]。CIN發生的機制尚未完全明確，其大多數患者在造影后48 h內Scr并無顯著變化，其峰值通常出現在造影后5～7 d、7～10 d恢復至基礎水平，因此Scr不能準確及時地反映腎功能損傷[4]。

CysC是一種低分子量、堿性糖化蛋白質，自由經腎小球濾過，由近曲小管重吸收并迅速分解代謝，即使在炎癥狀態下，產生也不會改變；其合成不受肌肉量和急性反應等因素的影響，亦不受年齡、性別、腫瘤、免疫性和內分泌疾病影響[5]。所以，CysC是簡便、精確、靈敏的評估GFR的指標，能較早地發現腎臟濾過功能受損，彌補了其他反映腎小球濾過功能指標的不足，是反映早期GFR變化的一個理想、可靠的內源性標志物，也是監測GFR變化情況的良好指標。2008年的AKI網絡會議中認為CysC等目前已知的最可能早期預測AKI的生物標志物[6]。Bachorzewska-Gajewska等[7]觀察到造影劑使用后48 h內Scr或eGER未見明顯變化，而CysC濃度術后8 h開始升高，24 h達最峰值，48 h顯著降低，CIN組較非CIN組造影后8 h后CysC明顯升高，而Scr只在造影后48 h升高。Ishibashi等[8]對100例冠脈造影的患者進行研究，認為造影前基礎CysC水平可作為中度腎功能不全患者發生CIN的預測因子。Briguori等[9]對410例慢性腎功能不全患者進行臨床研究，證實CysC是早期預測和診斷CIN的可靠生物學標志物，并指出造影后24 h的CysC較基礎值升高10%是早期預示CIN的最理想數值。本研究表明，術前術后MAU、CysC和Scr變化水平進行比較，CIN組MAU及CysC在24 h出現變化，而Scr水平變化在48～72 h之間，與Bachorzewska-Gajewska等[7]的研究結果一致。

MAU半徑為3.6 nm，腎小球毛細血管基底膜具有濾過功能，膜孔直徑為5.5 nm，正常狀態下MAU很難通過腎小球基底膜，意味著只有極少量的白蛋白可以通過尿液排出到體外[10]。任何能夠引起腎小球基底膜通透性增高的病變，均可導致MAU的排出，且在腎組織學和結構改變之前即可檢出MAU[11]。王淑萍[12]對100例患者進行分析，指出尿蛋白定性陰性、腎功能正常者并不排除腎臟有病理性損害，而MAU是早期發現腎病最敏感、最可靠的指標。范世珍等[13]對糖尿病、高血壓患者進行腎功能監測分析，可得出MAU是腎臟早期損害的一個敏感指標，其敏感性高于尿素氮和Scr。

亦有研究者聯合檢測CysC與MAU對腎病早期診斷的意義。黃晉等[14]對200例患者進行資料分析，對照組的CysC、MAU排泄率、Scr數值均正常，治療組與對照組之間數值比較差異均有統計學意義。卓奕春等[15]對糖尿病早期腎功能損害進行研究，得出結論：糖尿病組（尿常規蛋白定性陰性）血清CysC和MAU值均明顯高于健康對照組（P＜0.01），且兩組異常檢出率均明顯高于血清尿素和Scr。趙同軍[16]的研究表明，血清CysC和MAU水平升高，是腎臟功能早期損傷的重要標志，是腎小球損傷的敏感指標，兩者聯合檢測可以提高發現腎臟功能早期損傷的陽性率。李華等[17]對100例高血壓患者研究，其中有腎病60例，結果腎病組MAU水平和血清CysC水平與無腎病組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示隨患者高血壓腎病的病情加重，尿MAU與血清CysC的含量呈增加表現，可在早期腎病的診斷中作為重要的指標。

綜上所述，MAU、CysC對于預測PCI患者發生CIN有重要意義。PCI患者術前/后MAU、CysC數值的變化早于Scr的變化。MAU、CysC可能是預警發生CIN可靠的、敏感的早期指標。

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Correlation between Microalbuminuria and CystatinC with Contrast-induced Nephropathy

ZHANG Hongyu，LI Min，XU Chun-dong.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：077-079

Objective：To explore the correlation between microalbuminuria （MAU），cystatinC（CysC） with contrast-induced nephropathy（CIN）.Method：205 angina patients underwent percutaneous coronary intervention （PCI）from January 2011 to June 2013 in our hospital were selected，they were randomly divided into CIN group and non CIN group according to the occurrence of CIN.MAU，CysC and Scr of all patients were continuous detected before PCI and within 72 hours after PCI.The changes of above index among two groups were compared.Using logistic regression analysis，the association between MAU，CysC and CIN were assessed.Result：A total of 17 cases occurred CIN （8.29%） during in hospital.In CIN group，MAU and CysC levels changed in 24 hours and reached the peak in 48 h after PCI，it was significantly higher than those before contrast injection in CIN group and those after contrast injection of non-CIN group，respectively（P＜0.05）.The serum creatinine levels were similar to those before PCI in 24 h and it began to rise in 48 h in CIN group.It had significantly statistics differences in 48 h to 72 h compared with before contrast injection and non-CIN group （P＜0.05）.There was no significant difference between CysC，MAU and Scr levels before and after PCI at 24，48，72 h in non-CIN group（P＞0.05）.Multivariate logistic regression analysis，adjusted for age，sex，anemia，the amount of contrast medium and diabetes，display MAU，CysC were independent predictors of CIN（P＜0.05）.The amount of contrast agent samely associated with incidence of CIN（P＜0.05）.Conclusion：Changes of MAU，CysC can predict the occurrence of CIN in early stage，MAU，CysC may be the independent risk factors for CIN.

Microalbuminuria； CystatinC； Contrast-induced nephropathy； Percutaneous coronary intervention； Angina

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.029

2014-01-25）（本文編輯：歐麗）

①吉林省吉林市中心醫院 吉林 吉林 132011

張弘宇

First-author’s address：The Central Hospital of Jilin City，Jilin 132011，China