帶滌綸套半永久血透導管在血液透析中的應用分析*

吳康祺范科梁思愛

帶滌綸套半永久血透導管在血液透析中的應用分析*

吳康祺①范科①梁思愛②

目的：分析和探討帶滌綸套半永久血透導管在血液透析中臨床研究及應用。方法：對2011年5 月-2013年5月收治的40例尿毒癥患者通過建立皮下隧道及Seldinger 技術留置帶滌綸套血透導管進行維持性血液透析，觀察其置管使用時間及并發癥等情況。結果：患者帶滌綸套半永久血透導管留置時間最短者4個月，最長者超過2年且至今仍在用，平均18.5個月。與臨時導管比較，血流量、尿素清除指數（KT/V）方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；但帶滌綸套半永久血透導管出現感染、血栓形成、脫管等并發癥情況更低、使用時間更長（P＜0.05）。結論：帶滌綸套半永久血透導管對于血管條件差、無法建立內瘺，尤其在條件有限基層醫院的透析患者提供一條可行的長期血管通路，確保透析繼續順利進行具有重要意義。

帶滌綸套半永久血透導管； 血液透析； 血管通路

尿毒癥患者盡管血液透析為其主要腎臟替代治療方法之一，但需建立有效的血管通路，為該治療的順利進行提供前提條件，故稱血管通路為透析患者生命線[1]。隨著醫學發展、透析技術進步及我國醫保報銷比例提高，患有尿毒癥而維持透析的患者，其生存率明顯提高、維持透析年限亦不斷延長；但隨著其透析年限的延長、年紀增大及存在糖尿病、血管硬化、靜脈纖細狹窄、自身血管條件差等基礎病的患者不斷增多，導致具有使用時間長、并發癥少的自體動靜脈內瘺血管通路難以建立，或功能耗盡已成為該部分透析患者阻礙其透析治療的主要問題，嚴重威脅其生命安全。對此，探討研究建立新的可代替內瘺的血管通路尤其重要。特別是本地區受到經濟、文化、技術等因素影響，大多數經濟困難且自身血管差的患者無法建立內瘺，僅靠置入臨時中心靜脈置管作為透析短期血管通路。本文結合本地區患者情況，選取本院在2011年5月-2013年5月收治的40例血管條件差、無法建立內瘺的透析患者，通過隨機分組，對建立臨時導管和帶滌綸套半永久血透導管進行臨床研究比較，詳細報告結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年5月本院收治的40例透析患者，所有患者均經相應診斷標準確診為慢性腎衰竭尿毒癥期，具有維持透析治療指征[2]。其中男29例，女11例；年齡25～77歲，平均55歲；原發疾?。禾悄虿∧I病19例，慢性腎炎14例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎1例；入選標準：（1）患者本身患有高血壓、心臟病、糖尿病、血管炎等疾??；（2）患者血管條件差、血管纖細、彎曲迂回、堵塞閉塞明顯；（3）患者經B超檢查動靜脈直徑2 mm以下的難以建立內瘺；（4）患者需要長期維持血液透析。根據使用臨時導管或帶滌綸套半永久導管不同分為對照組與治療組。對照組20例，其中男14例，女6例，年齡29～77歲。治療組20例，其中男15例，女5例，年齡25～68歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般護理 所有患者術中均嚴格無菌操作，并密切觀察患者生命體征，注意呼吸、穿刺口血腫情況[3]。術后均加強其宣教管理、確保導管口干結，要求每次透析治療時患者戴上口罩，以減少鼻腔細菌播散感染風險。每次上、下機護士均按照《血液凈化標準操作規程（2010版）》對出口處嚴格消毒、更換敷料及肝素鹽水正壓封管。

1.2.2 置管方法 兩組均按照美國NKF-KDOQI指南首選以右頸內靜脈為置管通路[4]。其中對照組為Quinton公司的MAHURKAR 13.5 Frx 16 cm雙腔臨時血透導管；治療組為Quinton公司的MAHURKAR MAXID 14.5 Frx 36 cm雙腔帶滌綸套半永久血透導管。所有患者置管術前均拍胸片了解上腔靜脈及右心房位置，于手術室內治療組通過建立皮下隧道及Seldinger技術留置帶滌綸套雙腔導管，并再次拍胸片調整確保管尖位置于右心房開口處上方。對照組僅通過Seldinger技術留置雙腔導管，遂拍胸片觀察其管尖位置一般于上腔靜脈處。所有患者成功穿刺后均于第2天予上機透析治療。

1.2.3 透析及其護理 嚴格按照《血液凈化標準操作規程（2010版）》對兩組導管通路進行消毒護理。首先接頭處用無菌敷料保護，戴無菌手套，鋪無菌治療巾，用碘伏棉球消毒雙腔導管的動靜脈接頭，取下肝素鎖棄之，先抽出保留管內的肝素鹽水和部分殘余血液，并用生理鹽水20 mL沖洗導管腔內，隨后接上透析管路進行引血、常規透析；透析結束時，消毒動靜脈接頭，并于導管內再次用生理鹽水20 mL加壓沖洗導管腔內無殘血，之后根據其所標腔內容量分別予正壓封管注入約1.6～2 mL肝素鹽水，并以新的肝素鎖封口及無菌敷料包扎固定。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者使用導管是否符合透析要求；觀察其置管使用時間及常見并發癥，如導管相關性感染、導管內血栓形成、血流量不足、導管脫管等臨床情況收集數據；對比兩組透析效果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用頻率表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 患者穿刺部位均為右頸內靜脈，術中、術后均無出現血腫、氣胸、心率失常等意外；兩組在血流量、尿素清除指數（KT/V）方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組置管后血流量、KT/V比較（±s）

表1 兩組置管后血流量、KT/V比較（±s）

組別 血流量（mL/min） KT/V治療組（n=20） 221.2±5.1 1.21±0.21對照組（n=20） 217.1±3.2 1.18±0.12

2.2 兩組導管留置情況及并發癥發生情況

2.2.1 治療組 導管留置時間最短者4個月，最長者超過2年且至今仍在用，平均18.5個月。其中1例因腎移植成功，將留置14個月的導管拔除；1例血管炎患者因多次導管血栓形成、經反復尿激酶溶栓無效轉院檢查，提示中心靜脈狹窄改腹膜透析治療后拔管；其余18例患者的留置導管至今仍在繼續使用，無發生脫管意外。僅1例上機治療時發熱，經導管抽血培養提示表皮葡萄球菌感染，予頭孢拉定治療1周后病情好轉；1例治療時偶有血流量不足、經尿激酶2萬U/mL作動靜脈端封管半小時后，回抽通暢后仍可繼續上機透析治療。

2.2.2 對照組 導管留置時間1周～13個月，平均5.5個月。其中1例僅透析2次在解衣服過程中不慎脫管；8例因使用時間延長出現導管口紅腫、疼痛、甚至全身發熱，經導管抽血培養提示表皮葡萄球菌5例、大腸桿菌3例感染，經1周抗感染后無效拔管5例；因感染并發血栓形成導致血流量不足逼迫拔管3例；4例因導管貼壁中斷血流量、需調整導管位置、出現血栓形成經反復尿激酶溶栓無效被迫拔管。另外，有2例于觀察期間自行轉上級醫院行人造血管內瘺術；其余5例因個人經濟原因放棄透析治療并簽字后予拔除導管。兩組導管使用時間、并發癥發生情況比較差異均有統計學意義（t=8.26，P＜0.05；χ2=17.07，P=0.00），見表2。

表2 兩組導管留置并發癥情況及使用時間比較

3 結論

血液透析治療需引出體內血液至透析器中進行動態體外循環，故要滿足透析治療要求，其血流量不少于200 mL/min，故此能提供足夠血流量的通路是有效透析的重要前提條件。本地區對于相當一部分的透析患者由于其年紀增大及存在糖尿病、血管硬化、靜脈纖細狹窄、自身血管條件差等基礎病，無法建立自體動靜脈內瘺，加之受限于經濟、文化、技術等地區因素亦無法行人造血管造瘺術，使得其僅靠中心靜脈置管作為透析短期血管通路。盡管中心靜脈置管是臨床常用的建立血管通路的方法，克服了自體動靜脈內瘺難以建立的缺點，但是仍存在導管滲血、栓塞、感染以及血流不足等并發癥；按K/DOQI指南建議臨時導管一般使用時間不能超過3周[5-6]。透析患者較正常人群免疫力普遍低下，特別是使用臨時導管，由于其導管靜脈出口處為開放狀態，細菌容易通過開口處管壁向下滋生蔓延，更容易并發導管相關感染；具研究證明，48%～73%的血液透析患者發生菌血癥是因為血管通路發生感染而誘發的；該導管固定不穩及開口于側壁、更容易移位及負壓貼壁，需經常調整管口位置，導致血管內膜損傷，加之容易感染更促進周圍血小板、纖維蛋白聚集，導致血栓或纖維蛋白鞘形成，出現導管內血栓形成、影響血流量[7-8]。另外，導管置入體內位置較淺、靠固定翼與皮膚縫線臨時固定，稍微不注意用力導致斷線脫管風險。

國外由Schwab于1988年首次報道用滌綸套導管深靜脈置管作為長期血管通路的方法，其利用該導管以生物相容性更好的聚碳酸酯基聚氨酯（Carbothane）為組成材料、無側孔“step-tip”管尖設計及近出口段帶有滌綸套可與隧道皮下組織生長結合等優點，大大減低如臨時導管常見的感染、血栓堵塞、脫落、再循環等并發癥幾率，使該導管在全球范圍得到廣泛應用。據國內報道該導管使用已有超過72個月[9-10]。本文40例患者均為中心靜脈置管，通過分組對比得出結論兩組均能達到透析要求血流量、KT/V值結果亦相近，但在感染率、血栓堵塞、脫管等并發癥方面，盡管兩組均已加強宣教、患者上機前戴口罩及嚴格護理消毒、無菌操作等工作，結果顯示治療組低于對照組，說明帶滌綸套半永久血透導管的留管使用時間更長久（P＜0.05）。通過兩組觀察對比，帶滌綸套半永久血透導管更優于臨時導管，原因可能與其采用抗感染性能更好的高分子材料及近出口段帶有滌綸套的設計，建立皮下隧道，利用滌綸套與皮下組織生長，使其靜脈出口處于密閉固定的狀態，從而減少細菌滋生蔓延、血栓形成及導管移位問題，其使用時間遠遠長于臨時導管[11]。而且該方法操作相對簡單、要求不高，可在手術室進行，操作技術難度不大，只要熟識置管處解剖結構及手法快捷熟練均可開展，尤其在條件有限的基層醫院，為透析患者提供一條新的可行的長期血管通路，確保透析繼續順利進行具有重要意義，具有推廣價值。

當然，隨著透析患者透析質量的提高，其壽命亦不斷延長，長期血管通路的建立及使用亦不斷帶來新的問題，仍需要更長時間的繼續觀察、更多臨床資料的研究。

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Analyses of Application of Polyester Cuffed Semi-permanent Catheter in Hemodialysis/

WU Kang-qi，FAN Ke，LIANG Si-ai.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：048-050

Objective：To analyze and investigate the clinical research and application of polyester cuffed semipermanent dialysis catheter in hemodialysis.Method：40 cases of uremic were selected form May 2011 and May 2013 which had subcutaneous tunnel established and polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter inserted by utilizing Seldinger technique for maintenance hemodialysis. The duration of usage of the catherter and the complications were observed.Result：The shortest stay of the polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter was 4 months and the longest time of usage was over2 years which was still being used. The average time of usage was about 18.5 months. Compared with the temporary catherter，both of the blood flow and urea clearance index （KT/V） had no significant difference （P＞0.05）. However， the polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter had lower risks of infection， formation of thrombosis， detaching of catheter and other complications， and had a longer staying period（P＜0.05）.Conclusion：Polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter provides the possibility of establishing long term access to blood vessels for patients whose blood vessels’ condition is too poor to form internal fistula， especially in the local hospitals with limited resources， which plays an important role to ensure the administration of hemodialysis.

Polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter； Hemodialysis； Access to blood vessels

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.018

2014-01-16） （本文編輯：蔡元元）

2013年度云浮市醫藥衛生科研立項課題（2013B77）

①廣東省新興縣中醫院 廣東 新興 527400

②廣東省新興縣車崗鎮衛生院

吳康祺

First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinxing County，Xinxing 527400，China