磁共振成像在子宮內膜癌術前分期中的應用價值探討

潘曉玉，胡瑩瑩，孫靄萍，林 華★

（1.中日友好醫院 婦產科，北京 100029；2.中日友好醫院 放射科，北京 100029）

子宮內膜癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，對病變的準確分期有助于臨床治療方案的選擇及評估預后。分段診刮是確診子宮內膜癌的主要方法，但該方法不能判斷是否有子宮肌層的浸潤，無法評估病變的范圍。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有良好的軟組織分辨力及多方位、多序列成像等優點，在子宮內膜癌術前診斷中的應用越來越多[1]。本研究回顧性分析44例在我院收治的子宮內膜癌患者，將術前MRI檢查結果與術后手術病理分期進行對比，以探討MRI在子宮內膜癌術前分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2010年1月～2013年12月經分段診刮病理確診為子宮內膜癌并在我院行MRI檢查的患者44例，年齡37～86歲，平均56.9歲。其中絕經前患者12例，絕經后32例，均有不規則陰道出血史。所有患者均行子宮內膜癌手術治療。MRI檢查日期距離手術日期3～7d，平均4.3d。其中，12例患者行筋膜外全子宮加雙附件切除術，26例行筋膜外全子宮及雙附件切除加盆腔（和/或腹主動脈旁）淋巴結清掃術，4例行廣泛性全子宮及雙附件切除加盆腔淋巴結清掃術。2例行全子宮、雙附件、大網膜及闌尾切除加盆腔淋巴結活檢術。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法

應用Discovery MR750 3.0T（GE）磁共振掃描儀采用8通道相控陣線圈采集信號。常規行FSE序列矢狀位T1WI、T2WI及橫軸位T1WI、T2WI、DWI，必要時加掃T2WI壓脂掃描或冠狀位T1WI或T2WI。增強掃描12例，造影劑Gd-DTPA。主要掃描參數：層厚5～6mm，間隔0.5～1mm，FOV 340～400mm，矩陣256×256，NEX2。MRI主要觀察指標為：測量子宮內膜厚度，觀察各序列病變形態、信號，子宮肌層與宮頸侵犯情況，有無周圍器官及遠處轉移，以此判斷腫瘤分期。

1.2.2 MRI診斷標準

由2位有經驗的影像醫師采用雙盲法閱片。①子宮內膜增厚：絕經前子宮內膜厚度＞10mm，絕經后子宮內膜厚度＞5mm，出現局灶性或彌漫性異常信號區，但結合帶完整，為腫瘤局限于子宮內膜。②結合帶不連續，宮壁內緣毛糙，為肌層浸潤。肌層浸潤深度的判斷：腫瘤外緣到子宮漿膜面的最小距離（即未被腫瘤侵犯的肌層最小厚度）／子宮肌層總厚度的比值＞50%為侵犯淺肌層，≤50%為侵犯深肌層。③子宮頸是否受侵：T2WI低信號宮頸間質內有腫瘤信號與宮體異常信號相連或增強掃描宮頸粘膜強化不完整為有宮頸侵犯。④子宮肌層外緣連續性中斷，子宮外形輪廓不規則、不完整或宮旁有軟組織影，為子宮漿膜面或宮旁受累。⑤盆腔區域淋巴結短徑＞1cm考慮淋巴結轉移。

1.2.3子宮內膜癌手術病理分期

根據2009年國際婦產科聯盟（FIGO）修訂的手術病理分期方法進行子宮內膜癌分期[2]。

1.3 統計學方法

采用精確概率法將術前MRI分期結果與手術病理分期結果進行比較分析，計算MRI分期診斷的敏感度和準確度。

2 結果

2.1 子宮內膜癌MRI表現

44例子宮內膜癌表現為子宮內膜的增厚，宮腔增寬。其中腫塊型18例，彌漫型26例。腫塊型子宮內膜癌MRI主要表現為宮腔內腫塊，T1WI呈中等信號或略低信號，T2WI腫瘤呈高信號。彌漫型子宮內膜癌MRI主要表現為彌漫型子宮內膜增厚，本組26例內膜厚度為5～28mm，T1WI病變呈等信號或略高信號，T2WI病變呈低于正常子宮內膜的高信號。MRI平掃T2WI顯示結合帶完整9例，中斷16例，腫瘤侵犯深肌層11例，4例宮頸間質內可見腫瘤浸潤信號。2例見盆腔淋巴結轉移，2例出現腹腔內轉移（見圖1～6，封二）。據此，44例患者MRI分期判斷結果為Ⅰa期25例，Ⅰb期11例，Ⅱ期4例，Ⅲ期2例，Ⅳ期2例。

表1 44例子宮內膜癌術前MRI分期與手術病理分期結果比較

2.2 手術病理分期結果

44例術后病理診斷為子宮內膜樣腺癌38例，絨毛狀腺癌1例，混合性癌2例，透明細胞癌1例，漿液性乳頭狀癌2例。手術病理分期：子宮內膜癌Ⅰa期26例，Ⅰb期10例，Ⅱ期4例，Ⅲ期2例，Ⅳ期2例。

2.3 術前MRI分期與手術病理分期結果比較

表1示，采用精確概率法將術前MRI分期與手術病理分期結果進行比較，兩者具有高度的一致性，差異無統計學意義（P＞0.05）。術前MRI診斷共有7例與手術病理分期不符，準確率為84.09%（37/44）。術后病理證實Ⅰa期的26例患者局限于子宮內膜11例，淺肌層受侵15例，其中2例術前MRI診斷為深肌層受侵；術后病理證實為Ⅰb期的10例患者，MRI示8例相符，1例術前MRI診斷為淺肌層受侵，1例術前MRI診斷為宮頸受累；術后病理證實為Ⅱ期的4例患者中，1例術前MRI報告病變侵犯深肌層而術后病理示侵犯宮頸。術后病理證實為Ⅲ期的2例患者，1例術后病理示髂血管淋巴結受累，而MRI僅提示1例。術后病理證實為Ⅳ期的2例患者，1例術后病理示淋巴結轉移，而MRI未提示。計算得出，MRI診斷Ⅰa期子宮內膜癌的敏感性為92.31%（24/26），準確率96.00%（24/25）；對Ⅰb期子宮內膜癌診斷敏感性為80.00%（8/10），準確率為72.73%（8/11）；對Ⅱ期子宮內膜癌診斷敏感性為75.00%（3/4），準確率為75.00%（3/4）；對Ⅲ期子宮內膜癌診斷的敏感性為50.00%（1/2），準確率為50.00%（1/2）；對Ⅳ期子宮內膜癌診斷敏感性為50.00%（1/2），準確率為50.00%（1/2）。

3 討論

3.1 MRI判斷Ⅰ期子宮內膜癌的價值

在舊的FIGO手術病理分期系統中，腫瘤局限于子宮內膜定義為Ⅰa期，腫瘤浸潤肌層深度＜1/2定義為Ⅰb期，MRI以子宮內膜結合帶的完整與否作為有無肌層浸潤的標準進行核磁共振分期。在本組資料中，MRI顯示結合帶完整9例，而術后病理證實腫瘤局限于子宮內膜為11例。分析差異的原因可能與腫瘤在宮腔內呈膨脹性生長，結合帶明顯變薄，不易判斷其完整性有關。新的FIGO手術病理分期根據肌層浸潤深度將Ⅰ期分為Ⅰa期和Ⅰb期，不再將腫瘤局限于子宮內膜單獨分期，大大提高了MRI診斷Ⅰa期子宮內膜癌的敏感性[3，4]。本研究中MRI對Ⅰa期子宮內膜癌診斷的敏感性為92.31%（24/26），準確率為96.00%，說明術前MRI檢查判斷Ⅰa期子宮內膜癌與手術病理分期有非常高的一致性。

肌層浸潤深度是影響子宮內膜癌治療及預后的重要因素之一，因為深肌層的浸潤預示著腫瘤淋巴結轉移的幾率明顯增加。腫瘤局限于內膜者其盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移的幾率分別為3.6%和1.8%，而有深肌層浸潤者盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移的幾率增加至43%和21%，因此術前正確評估子宮肌層浸潤深度對腫瘤的合理分期至關重要。國外文獻報道[5～8]MRI判斷子宮內膜癌深肌層浸潤的準確度79%～84%，敏感度69%～9l%，特異度50%～88%，而國內文獻報道[9，10]MRI判斷子宮內膜癌深肌層浸潤的準確度90%～96%，敏感度83%～89%，特異度89%～95%。本組資料結果顯示，MRI判斷子宮內膜癌深肌層浸潤的敏感度為80.00%，準確度為72.73%，較國內文獻報道略低，與國外研究結果基本相同，表明MRI在肌層浸潤深度的判斷上有較高的準確性。

3.2 MRI判斷Ⅱ期子宮內膜癌的價值

臨床上對有明顯宮頸侵犯的子宮內膜癌患者常需擴大手術范圍，不僅要做廣泛性子宮、雙側附件切除術，還要進行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術，宮頸間質受累及者5年生存率亦明顯低于宮頸未受累及者。因此術前明確宮頸是否受侵犯對確定手術范圍和評估預后有非常重要的意義。Haldorsen等[11]報道MRI術前判斷子宮內膜癌宮頸間質浸潤優于宮頸管搔刮術。正常宮頸間質在T2WI呈明顯低信號，與從宮體延伸而來的高信號腫瘤形成明顯對比，故T2WI是判斷宮頸有無受累及的敏感方法，而動態增強掃描觀察宮頸黏膜強化是否完整是判斷宮頸是否受累及的另一可靠標準。本組病理證實的4例Ⅱ期患者，MRI診斷正確3例。雖然病倒數較少，但在某種程度上說明MRI對判斷宮頸是否侵犯具有較高的準確性。3.3 MRI判斷Ⅲ期、Ⅳ期子宮內膜癌的價值

本組資料發現，MRI分期與手術病理分期有高度的一致性，差異無統計學意義。其中Ⅲ期和Ⅳ期患者均只有2例，由于病例數較少，尚無法統計MRI判斷Ⅲ期和Ⅳ期子宮內膜癌的價值。術后病理證實為Ⅲ期的2例患者中1例術后病理示髂血管淋巴結受累，而MRI僅提示1例。術后病理證實為Ⅳ期的2例患者中1例病理示淋巴結轉移，而MRI未提示。可見MRI在判斷淋巴結性質方面有局限性。綜合文獻報道[12～14]，MRI判斷子宮內膜癌有無淋巴結轉移的價值存在爭議。Manfredi等[15]報道用淋巴結短徑＞1cm診斷淋巴結轉移的敏感度僅為50%，即使動態增強MRI也不能提高診斷的準確性，因此單從直徑來判斷子宮內膜癌的淋巴結轉移存在很大局限。Lin等[16]認為應將淋巴結直徑與表觀擴散系數值相結合來判斷淋巴結的良惡性。他們認為轉移性淋巴結應符合短徑≥5mm，長徑≥11mm或短軸／長軸≥0.6；由于轉移性淋巴結和原發腫瘤具有相同的細胞密度與微觀結構，因此轉移性淋巴結表觀擴散系數值與原發腫瘤的差異較小，單純依靠MRI的表現判斷有無淋巴結轉移時需慎重。

綜上，MRI檢查不僅可敏感顯示子宮內膜癌的病變形態和范圍，還可較準確地判斷腫瘤的肌層浸潤程度及宮頸侵犯情況。早期子宮內膜癌的術前MRI分期與手術病理結果有較高的符合率。今后進一步擴大MRI檢查的樣本量，提高術前MRI的分期診斷水平，將為臨床醫師制定治療計劃提供更加有價值的依據。

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