兒科門診應用抗菌藥物分析

張翠翠，劉 瑩，張 鐳，王琨蒂，張相林★

（1.中日友好醫院 藥學部，北京100029；2.中日友好醫院 兒科，北京100029）

近年來，隨著抗生素適應證逐步擴大，使用頻率增高，出現了不加節制、無序的濫用現象，抗生素的用藥安全問題也越來越受到人們的關注[1]。有報道，兒童感染性疾病的死亡人數為每年兒童總死亡人數的63%，死于感染后濫用抗生素的在兒童死亡原因中占第4位[2]。因此，避免濫用抗生素，合理應用抗生素對小兒尤其重要。

2011年開展為期3年的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動（以下簡稱專項整治活動），便是對醫療機構抗菌藥物的使用提出了明確的具體目標。現將我院實施專項整治活動干預措施前后兒科門診抗菌藥物使用情況進行總結，為下一步更好地促進合理使用抗菌藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

我院兒科門診2010年上半年與2013年上半年就診患兒。

1.2 方法

從醫院信息系統（HIS）分別調取兒科門診2010年和2013年上半年就診患兒處方，記錄并統計患兒年齡，性別，處方診斷，抗菌藥使用的種類名稱，規格、劑型、數量、比例等。采用限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析方法，DDD值參考《中國藥典》規定的劑量，以及衛生部抗菌藥物監測網頒布值而定；統計每種抗菌藥的用藥頻度（DDDs），DDDs＝每一種抗菌藥累計使用量（g）／該種抗菌藥的DDD值。某藥的DDDs大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大。由于兒科處方發生數量和實際用量差別較大，均使用實際用量計算抗菌藥累計使用量。

2 結果

2.1 使用抗菌藥患兒信息

2010上半年兒科門診應用抗生素患兒共20244人次，1～7歲所占比例75.6%。2013年上半年兒科門診應用抗生素患兒共13097人次，1～7歲所占比例78.8%。

2.2 感染性疾病情況

表1示，2010上半年與2013年上半年兒科門診患兒使用抗生素處方總數分別為26051張和13307張，其中呼吸系統疾病處方數和所占百分比分別是23029張（88.4%）和12136張（91.2%）。

2.3 抗菌藥使用情況

表1 2010上半年和2013上半年感染性疾病情況

2010年與2013年上半年分別調取兒科處方47131張和70479張。表2示，抗生素使用率從2010年55.27%下降至2013年18.9%。抗生素注射液使用率從2010年46.72%下降至2013年41.2%。2010年與2013年上半年使用頻率最高的抗生素分別為阿奇霉素和頭孢地尼。銷售金額最高的抗生素均是頭孢唑肟，見表3。

表2 兒科門診抗生素使用比例

表3 兒科門診使用抗菌藥物DDDs及排序

3 討論

3.1 患兒年齡分布

調查結果顯示，2010年與2013年上半年患兒年齡主要分布在1～7歲，1歲以下和8歲以上構成比較小。說明1～7歲兒童是疾病侵襲的主要人群，這與兒童時期的生理特點相一致。

3.2 抗生素使用率變化

結果顯示，呼吸道感染是兒科門診存在的主要疾病，說明呼吸道感染是小兒最常見的疾病，是使用抗菌藥頻率最高的疾病。抗生素使用原則應該是：對于無抗生素使用指征的不使用抗生素，有細菌感染的應做細菌培養，確定細菌類型用于抗生素的選擇。而在兒科門診診療的實際情況中，并沒有條件做細菌培養，大部分醫生只能“經驗性”，或“保險性”的開具抗生素。這樣無形中增加了抗生素的使用率，造成抗生素的濫用。有研究發現，某院小兒急性上呼吸道感染抗生素使用率高達91.6%，不合理情況相當嚴重[3]。調查結果顯示2010年上半年我院兒科門診抗生素使用率也高達55.27%。為提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥，我國在2011年提出《2011年全國抗菌藥物臨床藥物應用專項整治活動》，我院積極響應號召，為確保工作取得實效，我院HIS系統管理軟件中新增加了抗菌藥物應用監控和干預功能，包括（1）使用前申報：醫師利用電子醫囑系統開具抗菌藥物時，系統自動彈出對話框，要求選擇抗感染用藥目的即皮試、預防用藥或治療感染，選擇“預防用藥后”需補充填寫切口類型，系統根據切口等級自動限定最遲停藥時間，選擇“治療感染”目的時，系統要求進一步填寫感染指征和實驗室檢查結果以及微生物送檢結果。（2）使用情況查詢：藥學部和醫院感染辦公室均有專用查詢模塊，可自由選擇不同時間段查詢抗菌藥物使用情況和手術切口預防用藥情況，并固定調取每月第3周處方明細，如抗菌藥物名稱、抗菌藥物等級、醫師姓名等，統計并總結抗菌藥物使用情況。同時醫院感染辦公室進行病原學送檢率和外科預防用抗菌藥物使用率的查詢和統計，并將統計結果與醫師的績效工資掛鉤，對違規使用抗菌藥物的醫師扣取部分績效工資。具體到兒科醫師開具抗菌藥物時，系統自動提示醫師使用抗菌藥物的目的，兒科門診主要是治療感染目的。此時系統要求進一步填寫感染指征（如患兒體溫、癥狀、體征等）和實驗室檢查結果，特別要求必須填寫白細胞數值及微生物送檢結果、感染部位或診斷，只有完成抗菌藥使用前的申報工作醫師才能開具抗菌藥物。

3.3 抗生素種類選擇變化

2010年及2013年上半年我院兒科門診使用抗生素種類主要包括頭孢菌素類、大環內酯類，未發現有喹諾酮類、氨基糖苷類、四環素類、氯霉素類、磺胺類等，符合小兒使用抗生素的基本原則。其中2010年DDDs前3位分別為阿奇霉素、頭孢克肟、頭孢地尼，2013年DDDs前3位為頭孢地尼、阿奇霉素和頭孢唑肟。這兩年抗菌藥使用頻度前3位變化不大，均是阿奇霉素和三代頭孢。阿奇霉素是一種新型的大環內酯類快速抑菌制劑，為治療支原體肺炎的首選藥物[4，5]。頭孢地尼為第3代口服頭孢菌素，1991年首次在日本上市，1997年被美國食品藥品管理局（FDA）批準臨床使用，2001年國產頭孢地尼獲準在我國上市[6]。研究表明，頭孢地尼治療社區小兒獲得性肺炎，其治愈率和傳統藥物阿奇霉素相比，差異有統計學意義，表明其對社區小兒獲得性肺炎具有較好的療效[7]。因此近年來醫生和患者對頭孢地尼的選擇傾向性偏大。最近又有研究稱頭孢類聯合阿奇霉素治療小兒急性呼吸道感染總有效率和不良反應發生率顯著優于單獨用藥[8]。

3.4 給藥途徑

我院兒科門診針劑抗生素使用率2010年上半年為46.72%，給藥方式全部是靜脈點滴。抗生素使用原則是能口服不肌注，能肌注不靜滴。但是由于小兒肌肉發育不完善，我院兒科早已取消肌肉注射抗生素。雖然有報道稱，發展中國家兒童接受的非免疫注射中50%是不安全的[9]，但有的患兒家長對濫用注射劑的危害認識不足，主動要求輸液，造成濫用注射劑現象。

[1] 郭慧玲.淺談抗生素的合理利用[J].北方藥學，2013，10（2）：65-66.

[2] 龍沼.我院兒科門診抗菌藥物使用分析[J].中國當代醫藥，2011，18（36）：140，142.

[3] 馮海桃.小兒急性上呼吸道感染抗生素用藥探析[J].基層醫學論壇，2013，17（8）：1052-1053.

[4] 司良.大環內酯類抗生素的作用機制與應用進展[J]．現代預防醫學，2010，37（22）：4397-4398．

[5] 羿鳳云，吳芳，黃漢英，等.綜合性醫院門診患者口服新大環內酯類抗生素的處方點評[J].武警醫學，2013，24（12）：1083

[6] 張明發，辛海濤.頭飽地尼的抗菌活性和藥動學概述[J].上海醫藥，2006，26（6）：266-270.

[7] 李娟.頭孢地尼治療小兒社區獲得性肺炎的臨床分析[J].吉林醫學，2011，32（33）：7072.

[8] 吳明弟，鐘鵬.頭孢類藥物聯合阿奇霉素用于小兒急性呼吸道感染的療效及安全性分析[J].臨床合理用藥，2013，6（1）：72-73.

[9] 王克安.全面徹底實現安全注射[J].中華流行病學雜志，2003，24（3）：167-168.