腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療腹股溝疝500例臨床對比分析

蘇汝平

本院于2010年1月-2013年9月展開腹腔鏡輔助手術(shù)研究，取得了比較好的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年9月本院收治的500例腹股溝疝患者作為研究對象。依據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為A、B兩組，其中A組232例接受常規(guī)開放手術(shù)治療，B組268例接受腹腔鏡輔助手術(shù)治療。A組：成人97例，小兒135例；年齡6個月~81歲，平均（31.05±0.3）歲；單側(cè)疝213例，雙側(cè)19例；平均發(fā)病時間（病程）為（28.50±0.40）個月；初次發(fā)生者224例，復(fù)發(fā)者8例；疝囊大小在2 cm×1.5 cm×1 cm~15 cm×8 cm×6 cm之間。B組：成人63例，小兒205例；年齡3個月~79歲，平均（32.02±1.5）歲；單側(cè)疝187例，雙側(cè)81例；平均發(fā)病時間（病程）為（31.9±0.67）個月；初次發(fā)生者258例，復(fù)發(fā)者10例；疝囊大小在2 cm×1.5 cm×1 cm~12 cm×6 cm×5 cm之間。兩組患者的年齡、病情、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者在接受手術(shù)前，按要求接受有關(guān)控制腹內(nèi)壓增高的因素，如慢性咳嗽、排尿困難、嚴(yán)重便秘、腹水等；控制血糖、改善心臟功能等方面的治療；對高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素，感染的高危因素包括高齡、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后和其他可導(dǎo)致免疫功能低下原因等。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 A組的手術(shù)治療方法 A組成人患者接受開放無張力疝修補術(shù)（李金斯坦術(shù)式）[1]：取平行腹股溝韌帶內(nèi)環(huán)體表投影至外環(huán)切開，逐層切開皮膚以及皮下組織、腹外斜肌腱膜，游離精索，分離疝囊（必要時離斷疝囊）至高位還納，用6 cm×11 cm大小疝補片修補后壁；急診手術(shù)選用單純疝囊高位結(jié)扎，或按Bassini術(shù)式修補后壁，不置入補片[2]。小兒患者接受開放的疝囊高位結(jié)扎術(shù)：同上法游離疝囊至高位后結(jié)扎，不做修補。以上手術(shù)均需操作精細(xì)，注意保護精索、神經(jīng)、提睪肌，充分止血。

1.2.2.2 B組的手術(shù)治療方法 B組成人患者接受經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)（主要為TEP/TAPP）[3]：在腹腔鏡輔助下分離腹膜前間隙，游離精索或子宮圓韌帶，置入10 cm×15 cm大小補片覆蓋以修補恥骨肌孔。對于兒童采用的是腹腔鏡下腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)：從內(nèi)環(huán)口體表投影皮膚切小口，穿入自制雪橇針引導(dǎo)在腹股溝內(nèi)環(huán)腹膜外潛行兩個半周，將不可吸收線帶出在體外打結(jié)，注意需要避開輸精管和精索血管來實施腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo) 從兩組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、疼痛平均持續(xù)時間、止痛劑應(yīng)用次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等幾個方面進行綜合觀察與分析，以比較兩組的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，所有患者的病情均得到控制，主要癥狀均有所緩解，但每組各有1例復(fù)發(fā)。從手術(shù)時間、疼痛持續(xù)時間、止痛劑應(yīng)用次數(shù)、陰囊血腫和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等觀察指標(biāo)上來看，B組均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）

陰囊血腫 切口感染A組（n=232） 45.05±4.82 8.13±0.71 2.55±0.12 90（38.79） 4（1.72） 5.05±1.23 B組（n=268） 35.06±1.37 5.22±0.33 1.17±0.14 24（8.96） 1（0.37） 2.75±0.48 t/ 字2值 5.183 2.121 4.024 9.881 4.031 2.775 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 手術(shù)時間（min）疼痛持續(xù)時間（d）止痛劑應(yīng)用（次）并發(fā)癥 例（%） 術(shù)后住院時間（d）

3 討論

腹股溝疝是臨床普外科中一種常見病和多發(fā)病，有先天性、后天性發(fā)病，其主要的病因有鞘狀突未閉、腹腔內(nèi)壓力變化、腹壁薄弱、手術(shù)切口等。疝病可見于不同年齡段患者，給患者帶來不同程度心理、生理上的不良影響；當(dāng)嵌頓疝引起腸道水腫、滲出、血運障礙，如未及時治療，會導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔、發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及患者生命[6]。

在成人，疝一旦形成，幾無自愈的可能，手術(shù)仍是治愈的唯一方法，手術(shù)的基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強或修補腹股溝管管壁。無張力疝修補是目前外科治療的主要方法，循證醫(yī)學(xué)研究表明，無張力疝修補可減少術(shù)后疼痛、縮短恢復(fù)時間、降低疝復(fù)發(fā)率[7]。自1887年Bassini介紹疝修補術(shù)以來，腹股溝疝修補術(shù)式有近200種，尚無一種術(shù)式為金標(biāo)準(zhǔn)。目前在我國李金斯坦術(shù)式引用最廣泛，但該術(shù)式也有精索、肌肉損傷、不能修補股疝等缺點。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腹腔鏡輔助手術(shù)治療具有一定的優(yōu)勢[8]。

小兒腹股溝斜疝的病因為鞘狀突未閉，腹膜鞘狀突管可隨著小兒的生長發(fā)育而閉塞；同時，腹股溝管長度及管壁強度的增加，其關(guān)閉制約作用逐漸增強。部分小兒腹股溝斜疝經(jīng)保守治療于1歲前可自愈，但2歲之后若仍然存在，則自愈的可能性小。小兒腹股溝斜疝行單純疝囊高位結(jié)扎，以腹膜外脂肪為標(biāo)志，解剖上達(dá)到內(nèi)環(huán)口，關(guān)閉鞘狀突便可達(dá)到治愈目的。但如果有巨大疝或外環(huán)口較大的患兒，應(yīng)加修補術(shù)。目前腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝正逐步替代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為主要術(shù)式，但部分患兒仍以傳統(tǒng)的開放術(shù)式為宜[4-9]。

腹股溝疝的臨床治療目前主要還是以手術(shù)治療為主，腹腔鏡輔助手術(shù)的出現(xiàn)有效地減少了開發(fā)腹股溝疝修補術(shù)中因為各種原因?qū)е碌年幠已[、術(shù)后疼痛、恢復(fù)速度緩慢以及住院時間長等一系列的問題[10-11]。在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中，減少了傳統(tǒng)開放式的手術(shù)對腹股溝組織的解剖學(xué)改變，更符合人體病因?qū)W的治療，患者的臥床修養(yǎng)時間也會大大的縮短。同時在腹腔鏡的輔助下實施的疝修補術(shù)的出現(xiàn)有效地解決了一些傳統(tǒng)開放腹股溝疝修補術(shù)中，因為縫合時候張力較大的原因?qū)е碌男扪a處組織愈合不徹底、手術(shù)部位劇烈疼痛、手術(shù)時間長、恢復(fù)慢、易復(fù)發(fā)等一系列的缺點，這樣一來不但有效的減少了腹股溝周圍組織的張力，更重要的是大大降低了患者術(shù)后的疼痛感，患者也不需要長期的臥床休息，生活質(zhì)量也有了一定的保證，術(shù)后恢復(fù)時間得到了一定程度上的縮短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也得到了很好地控制[12]。在成人腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中，補片面積大，覆蓋恥骨肌孔，是更趨合理的腹膜前修補[13]；小兒腹腔鏡腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，疝囊結(jié)扎更高位，對精索騷擾更少，具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對于小兒患者的臨床治療意義十分明顯[14-15]。

本次研究中，接受了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進行治療的腹股溝疝患者其住院時間、恢復(fù)時間、止痛劑應(yīng)用、并發(fā)癥發(fā)生率等方面與傳統(tǒng)開放的術(shù)式比較均有顯著減少和降低，各觀察指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本次研究還發(fā)現(xiàn)，成人腹腔鏡手術(shù)平均時間方面的優(yōu)勢并不是十分的明顯，并且在學(xué)習(xí)曲線期間會明顯較開放手術(shù)耗時更長，但在后期則可持平，雙側(cè)疝修補手術(shù)優(yōu)勢則充分得到了體現(xiàn)，手術(shù)的整體時間還是得到了有效地縮短。研究同樣也證實了腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)在不同年齡的腹股溝疝、特別是小兒疝的治療中也是具備了明顯優(yōu)勢的，其具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等一系列的優(yōu)點，因此值得臨床上推廣應(yīng)用。

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