平板運動試驗和動態心電圖聯合檢查對評估冠狀動脈狹窄程度的預測價值

杜紅梅

隨著人口的老齡化，冠狀動脈病變所引起的疾病越來越多，作為診斷冠心病的金標準—冠狀動脈造影已廣泛應用于臨床。本研究通過對165例患者進行冠狀動脈造影，判斷冠狀動脈的狹窄程度，并與活動平板運動試驗和動態心電圖的檢查結果進行對比，明確兩者的優勢和不足，提高對冠狀動脈病變的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2013年8月本院循環科住院并擬診為冠心病的患者165例，其中男93例，女72例，年齡37~71歲。入選病例在做冠狀動脈造影前3個月內做活動平板運動試驗和動態心電圖檢查。

1.2 方法 （1）冠狀動脈造影應用Judkins型或多功能造影導管，穿刺股動脈或橈動脈行選擇性多體位左右冠脈造影，冠脈血管狹窄程度以計算機定量分析。診斷冠心病的標準：冠狀動脈左主干、前降支、回旋支及其主要分支中任何一支或一支以上管腔內徑狹窄≥50%為陽性。單支病變是指前降支、回旋支、右冠狀動脈任一主支病變或主要分支狹窄≥50%，雙支病變為以上任意兩支血管病變，三支病變或左主干狹窄≥50%為多支病變[1]。（2）活動平板運動量采用Bruce方案，嚴格掌握運動試驗的適應證和禁忌證，年齡大于60歲者采用次級量運動方案。運動終止指標為：①運動中出現典型的心絞痛癥狀；②運動中出現典型的ST-T改變，ST段壓低達0.2 mV；③嚴重的心律失常，頻發多源室早、成對早、房顫、房室傳導阻滯、室速、室撲或室顫；④心率在1 min內減少20次；⑤收縮壓下降20 mm Hg；⑥步態蹣跚不能堅持試驗者；⑦達到最大目標心率，運動前描記臥位和站立位12導聯心電圖，并測血壓，運動中每隔3 min、運動后即刻、運動結束后3 min各測量一次血壓[2]。運動中要隨時觀察心電圖的變化，運動后即刻、2、4、6、8、10 min各描記一次12導聯心電圖。平板運動試驗的陽性標準：①運動中或運動后出現ST段缺血型下移≥0.1 mV（J點后80 ms處），持續2 min；或ST段指數異常，即ST段下降值與ST段傾斜值之和≤0；②運動中出現典型的心絞痛；③出現嚴重的心律失常：如多源室早，室速，房顫，房室傳導延遲，不完全性或完全性房室傳導阻滯，竇房傳導阻滯；④運動中收縮壓下降≥20 mm Hg，舒張壓升高≥15 mm Hg；⑤ST段凸面向上型抬高≥0.1 mV[3]。（3）動態心電圖采用沈陽威靈公司的12導聯動態心電記錄儀及系統分析軟件，配帶前3 d停用一切影響ST段的藥物，連續佩帶24 h，分析24 h ST段的偏移情況。動態心電圖診斷心肌缺血的陽性標準為[4]：①ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV（J點后80 ms處）以上且持續1 min以上；②下次發作需在前次ST段恢復至基線后至少1 min；③與癥狀相對應的ST段上抬0.1 mV以上。排除體位、過度換氣或基線漂移的影響。

1.3 資料分析 165例患者按運動試驗和動態心電圖的結果分為陽性和陰性，列表進行數據分析。其中敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

2 結果

165例患者經冠狀動脈造影檢查，其中124例診斷為冠心病。活動平板試驗陽性97例，其中冠狀動脈病變組陽性89例，非冠狀動脈病變組8例。活動平板試驗陰性68例中35例有冠狀動脈病變，33例沒有冠狀動脈病變。動態心電圖陽性88例，其中冠狀動脈病變組陽性79例，非冠狀動脈病變組9例。動態心電圖陰性77例中45例存在冠狀動脈病變，32例沒有冠狀動脈病變，見表1。平板運動試驗的敏感性為71.8%（89/124），特異性為80.5%（33/41），動態心電圖的敏感性為63.7%（79/124），特異性為78.1%（32/41）。且綜合動態心電圖與活動平板試驗的結果，對冠狀動脈雙支及多支病變的陽性檢出率明顯高于單支病變；冠狀動脈造影陽性而平板運動試驗陰性者，多為單支病變或者病變程度較輕；平板運動試驗中ST段下移出現越早，ST段下移程度越大，持續時間越長，冠狀動脈狹窄程度越重。

表1 165例患者平板運動試驗和動態心電圖檢測結果的比較 例

3 討論

平板運動試驗和動態心電圖是目前廣泛開展的無創、安全、價廉的診斷冠心病的基本方法，而冠狀動脈造影是目前診斷冠心病的“金指標”，能準確判斷冠狀動脈的狹窄程度、部位和支數。本文收集本院循環內科165例擬診斷為冠心病的患者，同時行平板運動試驗和動態心電圖檢查與冠狀動脈造影結果相比較，其陽性率分別為平板運動試驗53.9%（89/165），12導動態心電圖的陽性率為47.9%（79/165），冠狀動脈造影的陽性率為75.2%（124/165）。

活動平板運動試驗是通過運動增加心臟做功，使心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足就能表現出來。ST段壓低出現越早，ST段壓低程度越大，持續時間越長，冠狀動脈狹窄程度越重，若出現水平型或下斜型ST段降低≥0.3 mV，往往屬于三支病變或左冠狀動脈主干病變，而ST段壓低持續8 min以上的，冠狀動脈造影結果常顯示為二支或三支冠狀動脈病變[4-7]。而有些患者在運動開始時有ST段下移，但運動量進一步增加或在運動終止的即刻反可使ST段及T波恢復正常，這類患者并無冠狀動脈病變，其ST-T改變系血管調節功能降低所致[8-10]。還有一些精神緊張的患者，在開始及運動中出現ST段壓低，但達到運動終點時卻又恢復正常，常發生于中青年女性，常有過強的情感活動，ST-T改變的原因也系血管調節功能降低所致[9]。冠狀動脈造影陽性而平板運動試驗陰性者，多為單支病變或者病變程度較輕。另外藥物以及低血鉀和過度換氣都會引起缺血樣ST壓低，使活動平板運動試驗的陽性價值受到限制。本次研究平板運動試驗診斷冠心病的的敏感性71.8%，特異性80.5%，與國內報道的敏感性60%~70%，特異性84%基本相符[11]。平板運動試驗能對冠狀動脈的狹窄程度進行初步判斷，從而對冠心病患者進行運動耐量和預后判斷，對冠狀動脈儲備能力進行有效評估。

動態心電圖由于記錄時間長，已成為發現無癥狀性心肌缺血的最重要的手段，但要在確診為冠心病的前提下，動態心電圖記錄到ST段異常改變而無胸痛等癥狀時才能診斷無癥狀性心肌缺血，并作為治療的參考[12-14]。雖然動態心電圖尚不能作為診斷心肌缺血的首選方法，但對于不能進行運動試驗者，在休息或情緒激動時有心臟癥狀者及懷疑有心絞痛者，動態心電圖是最簡便的無創診斷方法。動態心電圖可監測日常生活中心肌缺血的程度、持續時間、頻度、發生規律以及是否伴有臨床癥狀[8，12]。本次研究動態心電圖診斷冠心病的敏感性約為63.7%，特異性約為78.1%，與文獻[15]報道大致相符。另外動態心電圖還可鑒別冠心病心絞痛的類型，對穩定型心絞痛和變異型心絞痛做出診斷。變異型心絞痛多在夜間安靜時發作，平板運動試驗難以發現[3]。

活動平板運動試驗和動態心電圖引起的假陽性與患者的體位、情緒、吸煙、飲酒、植物神經功能紊亂及代謝異常和過度換氣等因素有關，而假陰性多為冠狀動脈單支病，狹窄程度輕，心肌缺血范圍小，側枝循環建立良好或病變部位多位于冠狀動脈的中遠段，以及入選患者年齡相對較輕，對運動耐受強，運動量不足不能誘發心肌缺血的心電圖改變，極少數患者則是存在多處小血管病變，導致心電向量互相抵消，在體表心電圖難以體現[13，15]。

綜上所述，活動平板運動試驗和動態心電圖相結合可明顯提高冠心病的診斷率，減少假陰性的發生，最大程度減少誤診和漏診。提醒心電圖正常者不能輕易排除冠心病，還需結合臨床綜合分析。在行活動平板運動試驗前應停用擴血管藥，盡量使患者的運動量達到要求，以減少假陰性的出現，為臨床提供可靠的診斷依據。

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