核磁共振影像在血友病性關節病中的應用價值探討

徐威

血友病是一組遺傳性凝血活酶生成障礙的出血性疾病，終生具有自發或輕微損傷及小手術后出血不止的傾向[1]。關節出血是血友病最常見的現象，約占總病例數的2/3，關節內反復出血，導致關節退行性改變，稱之為血友病性關節病。好發部位依次為膝關節、肘關節和踝關節。隨著凝血因子濃制劑的應用，國內雖有血友病患者成功手術的報道，但目前國內一般仍視血友病為手術禁忌證[2-3]。臨床誤診的主要原因是缺乏對本病的警惕和認識，病史采集不全面，對本病影像學特征性表現認識不足，依賴玻片法凝血時間檢查等。因此筆者采用核磁共振影像對血友病性關節病進行診斷，其臨床診斷效果較好，特分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究血友病性關節病患者共12例，均為男性。患者初次引發血友病時間為2~15歲，平均年齡（8±2.1）歲，12例患者均表現為關節輕微外傷后出現明顯疼痛、創傷面腫脹、關節活動面受限等而來本院就診。來本院就診年齡為4~18歲，平均年齡（14±3.7）歲。入院后經實驗室檢查均出現凝血時間延長，凝血象顯示凝血因子Ⅷ缺乏甲型血友病9例，凝血象顯示凝血因子IX缺乏乙型血友病3例。12例患者共引發21處關節病變，其中膝關節為11處，肘關節6處，踝關節4處。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線組 X線攝影使用Toshiba KXO-15R型X線機，對12例患者的21個病變關節型行常規正、側位攝影。

1.2.2 核磁共振組 檢查使用GE signa couter 0.5T超導磁共振儀，膝關節線圈，采用常規自旋回波（SE）序列，矢狀面行T1WI、T2WI成像，橫斷面、冠狀面行T1WI成像。成像參數為T1WI：TR500 ms、TE30 ms，T2WI：TR3000 ms、TE90 ms，層厚：4 mm，層間距1 mm。對12例患者分別進行核磁共振掃描，囑患者取仰臥位，膝關節掃描序列TR440 ms、TE 20 ms，矩陣256×320，踝關節掃描序列TR480 Ills、TE 25 ms，矩陣256×320，肘關節掃描序列TR 420 ms、TE30 ms，矩陣224×256；T2WI：膝關節和踝關節掃描序列TR 3000 ms、TE 90 ms，矩陣256×320，肘關節掃描序列TR 420 ms、TE 15 ms，矩陣224×256；其中對13處關節進行Tl增強掃描。

1.3 診斷依據 根據血友病性關節病的臨床主要特點：關節滲出、積血；邊緣侵蝕、軟骨下囊；關節的退行性病變來進行影像學對比分析。同時根據影像學分析來對患者進行病理分期。

1.4 統計學處理 以SPSS 18.0軟件包對數據進行統計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經臨床結果表1可見，經X線和MRI檢查12例患者共21處關節病變，其中具有關節滲出、積血的病變兩種檢查結果一致，21處關節病變均具有此臨床現象，此項結果比較差異無統計學意義（P>0.05），而對于邊緣侵蝕、軟骨下囊臨床表現可見，X線組共診斷7例患者，核磁共振組共診斷11例患者，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），而關節的退行性病變，X線組共診斷2例患者，而核磁共振組共診斷5例患者，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組影像學診斷結果對比 例

經表2可見，兩種影像學檢查其給予的病理改變分期結果各不相同，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表2 影像學檢查血友病關節病病理改變分期 例

3 討論

血友病是由于人體中的一組遺傳性凝血因子缺乏從而引起的一系列出血的疾病。而由于日常關節因外傷等因素導致出血，由于凝血因子的缺乏從而引起反復出血后從而導致血友病性關節病是血友病最常見的并發癥[4-6]。而關節病的引發會導致關節出現不同程度的運動等功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，而隨著醫學的進步，血友病患者的平均壽命與正常人群無明顯差異，而血友病性關節病往往會一直伴隨患者，導致患者承受極大痛苦，因此，在臨床治療中，早發現、早診斷、早治療的臨床效果較為明顯，但對于血友病性關節病的誤診率也相當高，而傳統診斷方法主要依靠實驗室的凝血試驗確定血友病后，根據X線讀片進行疾病的分期[7]。而經本研究的臨床結果可見，X線與核磁共振成像想對比，X線的確診率遠遠不及核磁共振成像。

根據患者受損關節病變情況，將血友病性關節病分為早中晚三期，其診斷依據為影像學檢查發現受損關節部位周圍軟組織受損以及關節之間的隙增寬[8]。同時反復出血關節部位可出現含鐵血黃素沉積，即可診斷為早期。X線可見關節腫脹以及骨密度增高，而MRI可清晰觀察到具體為關節囊還是為周圍軟組織腫脹，同時可看到關節內積血，而積血T1WI為低信號或等信號，T2WI為高信號[9-11]。

由于受損部位的時間增長同時因血友病患者的凝血機制異常從而在酶的作用下使受損關節的滑膜纖維化以及造成透明軟骨分解，從而逐漸引起慢性滑膜炎、軟骨退變和關節表面侵蝕[12-14]。在影像學檢查可見因滑膜增殖引起軟骨邊緣和軟骨下骨侵蝕的現象，即可判斷為中期，同時由于軟骨的退變與破壞從而在影像學檢查下可見關節間隙變窄以及由于受損關節導致運動受限從而可見骨質疏松，軟骨下骨質破壞囊變，骨端（骨骺）出現增大或變方，股骨髁間凹出現增寬變深的臨床改變以及出現方形髕骨等均可在X線檢查以及核磁共振檢查有著較好的成像，但在中期兩組判斷仍有明顯差異，結合臨床結果表1可見，核磁共振可對輕微發生的關節變化具有敏感性，同時核磁共振可以清晰地顯示出滑膜的增生、血腫等表現，可見T1WI以微高信號或者混雜信號表現、T2WI為高信號以及混雜信號表現。

而在晚期，由于受損關節繼續發展，由于人體自身修復功能會將輕微受損部位的積血逐漸吸收，腫脹慢慢消退，而嚴重部位可出現軟骨下硬化和囊變及關節周圍軟組織萎縮，在影像學表現可見繼發性骨性關節病或遺留關節屈曲攣縮畸形[15]。X線可見骨性關節面出現增生硬化，骨贅的形成，關節內的游離體，以及軟組織的鈣化，嚴重部位可見關節變形、脫位，關節畸形等，而在核磁共振中可顯示滑膜、肌肉、韌帶，關節囊出現腫脹減輕，甚至萎縮的修復期表現，以及明顯的退化或關節畸形，由于晚期的血腫為陳舊性血腫，因此含有較多的鐵血黃素，所以在T1WI、T2WI的表現為低信號為主的混雜信號，甚至為低信號[16-17]。

經臨床結果分析X線和核磁共振均能較好的進行初步診斷出血友病性關節病變，X線可較為清晰地顯示出關節的腫脹部位及情況，和骨關節病變改變。如發生軟組織鈣化，由于X線的空間分辨率高，因此也可進行明確診斷。而核磁共振由于對軟組織結構的分辨率極高，因此可進行多方位的全面成像，關節的細微結構變化均可清晰顯示。因此診斷結果相對于X線準確。

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