1例冠狀動脈硬化性心臟病并發腎功能不全患者的藥學監護

葛鵬程，黨大勝，任天舒，史國兵

(沈陽軍區總醫院藥劑科，沈陽 110840)

老年原發性高血壓患者常并發冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)和腎功能不全，其病情復雜，用藥種類繁多。臨床藥師在實踐中積極配合臨床醫師參與治療，提供藥學服務和用藥指導，減少了臨床潛在不良反應，提高了醫療質量，現報道如下。

1 病例概況

患者，男，91歲。既往原發性高血壓、腎功能不全病史30余年，血壓最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腦梗死病史10年，遺留左側肢體活動受限，因“間斷性胸悶、氣短1周加重6 h”入院。患者于10 d無明顯誘因出現胸悶、氣短癥狀，伴有急促喘息，每次持續5～6 min，舌下含服速效救心丸后急促喘息緩解，隨后胸悶、氣短癥狀加重，反復發作5次，隧來我院。

體檢:血壓128/80 mmHg，脈搏70次·min-1，呼吸19次·min-1，血氧飽和度97%，半臥體位，口唇無發紺，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音，輔助檢查:心電圖提示心律失常(心房纖顫);實驗室檢查:白細胞6.6×109·L-1，中性粒細胞比例0.579，尿素氮 13.31 mmol·L-1，肌酐 197 μmol·L-1，其他結果無異常。

入院診斷:①冠心病，急性冠脈綜合征，心功能Ⅱ～Ⅲ級;②腎功能不全;③高血壓3級;④腦梗死后遺癥;⑤心律失常(心房纖顫)。

患者入院后積極給予抗凝、抗血小板、改善微循環和心功能、控制血壓等治療。住院期間患者出現肺內感染，給予抗感染藥物對癥治療;出現白細胞過低，通過調整抗菌藥物白細胞指標明顯好轉，同時感染得到控制;血壓一直控制不佳，波動在(110/60)～(160/100)mmHg之間，通過多次調整抗高血壓藥物后患者血壓逐漸趨于穩定;入院第4天，患者腎功能進行性下降，通過調整抗高血壓藥物減少對腎臟的損傷，之后患者腎功能平穩，血壓控制良好;在感染及腎功能平穩狀態下，于入院第25天行冠脈造影手術，提示右冠脈中遠段80%狹窄，于右冠脈中遠段直接植入XienceV 3.5 mm×28.0 mm支架1枚，手術順利。病情好轉后，于入院后第30天順利出院。

2 主要治療經過與藥學監護

2.1 藥學監護點1:抗高血壓分析 患者既往高血壓病史30余年，血壓最高180/110 mmHg，既往使用美托洛爾片及咪達普利片聯合抗高血壓治療，但患者入院后心絞痛頻繁發作，同時加用擴血管藥物硝酸異山梨酯注射液控制和減少心絞痛的發作;美托洛爾可有效控制心率，減少心肌耗氧量;咪達普利可降低蛋白尿，延緩心室重構，因此可延緩和降低心血管事件的風險［1］，這種聯用方案在抗高血壓指南中是不常規推薦的，但對于冠心病并發腎功能不全的高齡患者，目前降壓方案是合適的。患者在入院第2天時，血壓110/66 mmHg，偏低，同時出現呼吸困難。分析患者病情，考慮到目前使用美托洛爾、咪達普利以及硝酸異山梨酯注射液3種藥物聯合降壓可能導致患者的血壓過低。比索洛爾相比美托洛爾對心肌β1受體具有更高的選擇性，可減少對于支氣管的收縮作用，改善患者通氣功能，同時比索洛爾的降壓效果較強，使用時應從小劑量開始。因此綜合分析臨床藥師提醒醫師應控制硝酸異山梨酯注射液的輸入量，同時將美托洛爾片改為比索洛爾片，將比索洛爾劑量減半為1.25 mg，qd。入院第4天，患者血肌酐最高227 μmol·L-1，考慮可能與服用血管緊張肽轉化酶抑制藥(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)咪達普利導致腎損害有關。機體在正常腎功能情況下，ACEI類藥物可抑制腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統，有良好的降壓效果，對腎臟及心肌有保護作用;但在腎功能不全的情況下，ACEI類藥物可使藥物蓄積，腎功能嚴重惡化，造成急性腎衰竭［2］。鈣通道阻滯類藥物對老年人腎功能影響較小，可緩解冠脈痙攣，同時可控制患者心絞痛頻繁發作，苯磺酸氨氯地平片降壓效果較為平緩，持續用藥后7～8 d達到穩態血藥濃度，為了維持血壓平穩同時減少對腎功能的損害，因此建議可將咪達普利片改為苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，qd，同時密切監測患者的血壓、腎功能的變化。

2.2 藥學監護點2:抗菌藥物分析 患者入院第2天，體溫最高39.8℃，呼吸科會診考慮為肺內感染，給予莫西沙星氯化鈉注射液250 mL，qd，對癥治療后感染得到控制，但入院第6天，患者白細胞進行性下降至4.0×109·L-1(入院時 10.1×109·L-1)，考慮可能與莫西沙星致白細胞減少不良反應相關［3］，尤其對于高齡老年患者，莫西沙星對于神經系統及心血管系統有潛在的不良反應［4］，與之比較，頭孢菌素類抗菌藥物更安全;很多實驗證明革蘭陰性菌釋放出的內毒素是造成敗血癥的真正原因，臨床上由于取樣、送檢等人為操作也存在一定的假陽性率，但該患者連續兩次內毒素檢測值分別為1 138，1 080 pg·mL-1，考慮革蘭陰性菌感染可能性大;頭孢曲松可覆蓋常見革蘭陰性菌，且半衰期較長，約為8 h，一天給藥一次，對高齡患者依從性較好，且經肝腎雙通道代謝，對患者腎臟負擔較小。與醫師討論后，醫師認為莫西沙星可能存在潛在風險，在感染控制情況下可適當調整抗菌藥物。之后患者白細胞有所恢復，在入院12 d，根據CT結果提示患者雙肺炎癥伴陳舊性結核，考慮肺內炎癥較重，升階梯治療，同時根據肌酐清除率將抗菌藥物調整為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g，bid，之后病情好轉。

2.3 藥學監護點3:經皮冠狀動脈介入前后藥學監護

隨著經皮冠狀動脈介入治療的廣泛應用，造影劑的廣泛應用使得造影劑腎病的發病率逐漸增高，尤其對于腎功能不全的老年患者是發生的高危人群，但90%的造影劑腎病都是可以避免的。此患者根據危險因素評分積分20分，造影劑腎病的風險約為57.3%，因此應將一些對腎臟有損傷的風險降到最低。水溶性碘造影劑以藥物原形從腎臟排泄，是引起急性腎損傷的主要原因，造影劑的選擇及劑量也是獨立的危險因素。離子型單體、非離子型單體及非離子型單體二聚體這3種比較，以碘克沙醇為代表的非離子型單體二聚體安全性較高，腎臟毒性最小，因此建議醫師注意患者充分的水化治療及選擇較為安全的碘克沙醇作為造影劑，同時減少造影劑的用量，且避免使用可增加造影劑腎病發生危險性的藥物?；颊呓洺浞炙委煟煊皠┑饪松炒純H用40 mL，順利完成經皮冠狀動脈介入手術，手術后建議患者多飲水，一般在1 000～1 500 mL，使造影劑快速排出體外，強化手術后水化治療，減少對腎臟的損傷。

2.4 藥學監護點4:患者用藥教育 由于患者支架手術后存在高血壓多年，需每天服用阿司匹林腸溶片100 mg，硫酸氫氯吡格雷75 mg，苯磺酸氨氯地平2.5 mg，比索洛爾1.25 mg，藥物療程較長，種類較多，故藥師加強了患者的依從性的教育，強調規律服藥的重要性。交代患者多種藥物不要同時服用，最好間隔0.5 h以上;同時阿司匹林腸溶片一般在飯后服用，不要嚼碎或研磨，平時注意血壓監測，如出現黑便或胃部不適及時隨診。

3 討論

對于腎功能不全的老年患者，用藥時應根據藥物的代謝途徑、清除速率及時調整用藥方案。本患者有高血壓病史，且入院后血壓控制不平穩，同時出現腎功能惡化，根據《高血壓防治指南2010版》降壓藥物應用基本原則為小劑量、盡量長效制劑、聯合用藥、個體化。對于有腎損害出現蛋白尿的患者，在能夠耐受的情況下，血壓降至130/80 mmHg以下，必要時可聯用2或3種降壓藥物，其中包括一種腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統阻滯藥。但后來由于患者出現腎功能下降等不耐受的情況，因此選擇對靶器官影響較小的長效制劑苯磺酸氨氯地平及比索洛爾，且從小劑量開始，達到降壓平穩、有效、安全、不良反應少、服藥方便及較好的依從性。對于冠心病并發腎功能不全的老年患者總結以下藥學監護方案:①密切監測患者血壓的變化，尤其在多藥聯用的時候，警惕低血壓的發生，注意擴血管藥物的滴速和滴入量，同時減少使用有腎損害的降壓藥物。②老年患者體質較弱，容易出現感染，在抗菌藥物的使用上提示醫師盡量選擇相對安全的雙通道代謝的頭孢菌素類抗菌藥物，減少腎臟的損傷，同時監測患者是否出現過敏、胃腸道等常見不良反應。③密切監測患者腎功能的變化，提醒醫師盡可能選擇非離子型的造影劑，同時注意造影劑的用量及適當的水化治療。在經皮冠狀動脈介入手術前后應避免一切對腎臟有損傷的藥物，包括非甾體抗炎藥、免疫抑制藥、氨基苷類等，尤其提醒醫師注意臨床常常容易被忽視的利尿藥和二甲雙胍［5］。④對于多基礎疾病的高齡患者，應根據其臨床狀態及檢測指標個體化調整藥物的劑量，老年人體內的水分和體質量的比例隨年齡的增長而下降，使游離藥物濃度增加，且藥物代謝減慢，容易出現蓄積，使用藥物時應從小劑量開始，因此密切監測相關指標，提醒醫師及時調整劑量。在臨床治療過程中臨床藥師應預防潛在不良反應的發生，對患者進行個體化用藥監護，保證患者用藥的安全性及有效性，為臨床合理用藥提供有效的幫助。

［1］ 崔淯夏，楊水祥.ACEI在心力衰竭治療中的應用［J］.臨床藥物治療雜志，2012，10(4):5-8.

［2］ ARRIEH J，R SODEEK G.Clostridium diffieile causing acuet renal failure:case presentation and review ［J］.World Gastroenlerol，2005，11(10):1245-1247.

［3］ 萬麗娜.莫西沙星致白細胞減少1例分析［J］.中國藥師，2009，12(3):389.

［4］ 方可華，于鋒英.94例莫西沙星不良反應資料分析［J］.抗感染藥學，2011，8(2):129.

［5］ 鄭華，屠燕，馬立勤.冠心病患者經皮冠狀動脈介入手術后并發造影劑腎病的危險因素分析及防治策略探討［J］.南方醫科大學學報，2011，31(7):1273-1276.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.038