地西泮與左氧氟沙星相互作用致昏迷1例

朱玉潔,羅偉玎,鐘瑜綠

(廣東省興寧市人民醫院內科,興寧 514500)

地西泮與左氧氟沙星相互作用致昏迷1例

朱玉潔,羅偉玎,鐘瑜綠

(廣東省興寧市人民醫院內科,興寧 514500)

地西泮;左氧氟沙星;相互作用;昏迷

1 病例介紹

患者,女,68歲。因“受涼后咳嗽、咯痰、發熱2 d”入院,入院時神志清,呼吸促,急性熱病容。否認心腦血管疾病既往史,體檢:體溫:39.5℃,咽充血,扁桃體Ⅰ度腫大,頸軟、無強直,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,呼吸:25次·min-1。心律齊,未聞及病理性雜音,脈搏:110次·min-1,血壓:150/100 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。腹部體征(-),神經系統體征(-),雙下肢無水腫,肝腎功能均正常,丙氨酸氨基轉移酶為29 U·L-1,血肌酐2.98μmol·L-1,胸部X線片見雙肺紋理增粗。血常規:白細胞19.8×109·L-1,中性粒細胞0.95,C反應蛋白35 mg·L-1。入院診斷:①急性上呼吸道感染；②高血壓Ⅰ級。給予抗感染、抗高血壓及營養支持治療。長期醫囑給予鹽酸左氧氟沙星注射液(揚子江藥業集團有限公司,規格:0.1 g:2 mL,批號:11103031)0.4 g加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,qd；舒血寧注射液20 m L加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,qd；注射用水溶性維生素2支加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,qd；美托洛爾12.5 mg,po,bid,阿司匹林片0.1 g,po,qn。第6天患者明顯好轉,各項指標基本正常。該日上午9∶10靜脈滴注左氧氟沙星,9∶25患者出現四肢抽搐、躁動不安等癥狀。疑為左氧氟沙星所致不良反應,遂停用左氧氟沙星,立即給予地西泮注射液(天津金耀氨基酸有限公司,批號:1010181)10 mg,iv。2 min后患者意識喪失,壓迫眼上緣可見躲避反應,瞳孔對光反射存在,呼之不應,處于淺昏迷狀態。立即按醫囑給予吸氧、床旁心電監護、急查血、監測生命體征等,檢查示葡萄糖5.23 mmol·L-1,動脈血氧飽和度98%,血壓139/90 mmHg,脈搏80次·min-1,呼吸24次·min-1,體溫37.2℃。患者生命體征平穩,無蘇醒跡象。后經靜脈注射氟馬西尼注射液(0.5 mg·mL-1)0.3 mg,幾分鐘后患者蘇醒,經觀察無不適而辦理出院。

2 討論

2.1 不良反應(adverse drug reaction,ADR)分析 根據國家藥品不良反應監測中心將ADR關聯性評價標準進行評判。①本例患者出現四肢抽搐、躁動不安等癥狀后經注射地西泮而出現昏迷,可疑ADR的出現存在時間上的先后關系。②左氧氟沙星能抑制γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)與受體的結合,致受體數量和活性上調[1],引起與地西泮超劑量使用相類似的效應。且臨床上已有該藥口服大劑量地西泮中毒致昏迷的報道[2],可疑ADR類型與之相符。③老年人對本類藥敏感性增高,存在基礎心肺疾患者或老年人可發生長時問昏迷、致死性呼吸抑制或循環衰竭[2]。本例患者年齡68歲,且合用GABA受體抑制藥左氧氟沙星, ADR能用患者的病理情況、合并用藥來解釋。因此,依據ADR關聯性問題①、②、⑤的肯定和③、④的不明與未再使用,該例ADR與用藥的相關性為“可能”。

2.2 ADR發生機制 給予左氧氟沙星6 d,因左氧氟沙星具有較高的脂溶性,能透過血-腦脊液屏障進入腦組織,老年人因血漿蛋白降低,血漿蛋白與藥物的結合能力下降,較易發生中樞神經系統癥狀。左氧氟沙星能阻止GABA和其受體的結合引起患者神經系統興奮,導致四肢抽搐、躁動[3],非甾體抗炎藥阿司匹林有增強喹諾酮類藥物阻止γ-GABA受體作用的可能[4],兩藥聯用增強了受體活性向上調節的作用。地西泮在體內主要通過與GABA受體結合而起作用,患者長期使用GABA受體抑制藥左氧氟沙星,引起GABA受體數量和活性的上調[1],從而引起地西泮藥效增強,常用劑量(10 mg)[4]即有可能快速抑制中樞神經系統導致患者昏迷。這種分析和臨床觀察相符,常規治療及處理無法蘇醒,地西泮的半衰期約為20 h,患者昏迷無蘇醒跡象即是依據。氟馬西尼為苯二氮 類藥物的選擇性拮抗藥,能競爭性抑制地西泮類藥物與受體的結合,從而消除其對中樞的抑制作用。建議醫師使用地西泮特效解救藥氟馬西尼0.3 mg,靜脈注射[5]。幾分鐘后患者有蘇醒跡象,約30 min后患者完全蘇醒。

2.3 其他藥物ADR排除 美托洛爾因脂溶性高而較易透入中樞神經系統,故該系統的不良反應較多,特別是在治療初期,繼續服藥可減少或消失。常見疲勞、頭暈、頭疼、少見睡眠障礙等,罕見夢魘、抑郁、焦慮、幻覺等[4],而該例患者抽搐、躁動的發生已經在用藥5 d后。舒血寧注射液[6]、水溶性維生素、阿司匹林腸溶片在臨床使用過程中均未見有抽搐、躁動不安等中樞神經系統不良反應的報道。

地西泮常用量下致患者昏迷罕見,臨床資料顯示老年人對本類藥敏感性增高,尤其是老年人或存在基礎心肺疾病患者可發生長時間昏迷、致死性呼吸抑制或循環衰竭。臨床上合并使用氟喹諾酮類藥物及其他GABA受體抑制藥時,因受體數量和活性的上調也有可能出現與地西泮超劑量使用相類似的不良反應。藥物的互相作用常被醫護人員忽視,而藥師在這方面的知識卻有優勢。因此在給老年或合并使用氟喹諾酮類藥物及其他GABA受體抑制藥的患者使用地西泮時,應提高警惕注意藥物相互作用,防止不良事件的發生。

[1] 李端.藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2009:13-14.

[2] 牛文凱,邱澤武.地西泮致長時間昏迷的救治[J].藥物不良反應雜志,2002,2:111.

[3] 張霞光,李天云.喹諾酮類抗菌藥在臨床使用中的不良反應[J].國外醫藥:抗生素分冊,2003,24:30-33.

[4] 四川美康醫藥軟件研究開發有限公司.藥物臨床信息參考[M].重慶:重慶出版社,2008:246,515,1284-1286.

[5] 諶向忠,陳鵑,汪毅.苯二氮 類藥物中毒救治臨床觀察[J].中國誤診學雜志,2007,7(14):3234.

[6] 胡書佑.舒血寧注射液的臨床應用與安全用藥[J].湖南中醫藥大學學報,2012,32(11):78-81.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.037

R971.3;R978

B

1004-0781(2014)05-0672-02

2013-05-13

2013-09-23

朱玉潔(1970-),女,廣東興寧人,副主任護師,學士,從事內科護理及護理管理工作。電話:0753-3313197,E-mail:zyjhsz@21cn.com。