拜阿司匹靈致腎功能異常1例

石 磊 趙玉紅 楊 浩 上海市松江區泗涇醫院內科 201601

拜阿司匹靈是內科需用藥物之一，偶有不良反應發生。但一般以消化道癥狀為主，較嚴重的可出現消化道出血，但引起腎功能損害較少。現將經我院口服拜阿司匹靈后致腎功能異常的1例報道如下。

1 病歷資料

患者，女，89歲。因：“反復咳嗽、咳痰、氣促5年余，再發1周”。于2014年2月5日9時50分入院。有冠心病病史10余年，平時活動后時有胸悶、心悸不適，不規則服用“保心丸”等藥物治療，癥狀可好轉，偶有雙下肢浮腫；入院時查體，T：37.4℃，P：100次／min，R：24次／min，BP：127／87mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清，精神軟。唇無紫紺，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音粗，聞及濕性啰音。心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm，心率：110次／min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心音無亢進，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。輔助檢查：2014年2月5日我院急診查血常規：WBC 7.66×109／L，N 81.5%↑，L 9.0%，CRP 62.0mg／L↑，隨機血糖6.3mmol／L。胸部CT（00052925）：兩肺紋理增多增粗，右側波浪膈，左側胸膜增厚，主動脈結鈣化，肺動脈段突出，心影飽滿，右上縱隔稍增寬，可能為血管影。EKG：快房顫，心率146次／min↑，左室高電壓，ST－T變化。入院血氧飽和度96%。診斷：慢性支氣管炎急性發作；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常（房顫）心功能Ⅱ級。2014年2月7日09：00EKG：房顫，T變化，左室高電壓。B超：血吸蟲肝病可能。肌酸激酶同工酶3.0ng／ml，肌紅蛋白110.0ng／ml，肌鈣蛋白0.09ng／ml。NT－proBNp 647pg／ml。谷草轉氨酶28U／L，尿素7.26mmol／L，肌酐75.00μmol／L，尿酸221.00μmol／L（正常范圍），鉀4.32mmol／L，鈉139.0mmol／L，氯98mmol／L，鈣2.27mmol／L，磷0.96mmol／L，鎂0.93mmol／L，二氧化碳結合力27.6mmol／L，乳酸脫氫酶467U／L，肌酸激酶111U／L。凝血酶原時間（PT）13.4s，國際標準化比值（INR）1.04，部分凝血活酶時間（APTT）36.4s，凝血酶時間（TT）16.0s，纖維蛋白原（FIB）5.80g／L，D－D二聚體0.48μg／ml（正常范圍），糖化血紅蛋白6.10%（正常范圍），血常規：白細胞11.23×109／L↑，紅細胞3.44×1012／L，血紅蛋白121g／L，紅細胞壓積35.2%，血小板計數106×109／L，淋巴細胞百分比2.6%，中性粒細胞百分比94.9%↑，C－反應蛋白82.00mg／L↑。谷丙轉氨酶21U／L，谷草轉氨酶22U／L，堿性磷酸酶71U／L，γ－谷氨酰轉移酶46U／L，白蛋白39.4g／L（正常范圍）。入院后予以：（1）內護Ⅱ級，低鹽低脂飲食，吸氧；（2）抗感染、止咳化痰、解痙平喘（頭孢替安、氨溴索、氨茶堿、甲強龍、阿斯美）；（3）擴冠脈、營養心肌（單硝酸異山梨酯、心酰胺）；（4）利尿減輕心負荷（螺內酯、速尿、托拉塞米）；（5）抑制心室重構、減輕心肌耗氧量（卡托普利、倍他樂克）；（6）抗血小板聚集、穩定斑塊（拜阿司匹林、辛伐他汀）；（7）護胃、預防應激性潰瘍（奧克）及補液對癥治療等好轉。

2014年2月13日09：00復查血常規：白細胞9.36×109／L，紅細胞3.91×1012／L，血紅蛋白139g／L，紅細胞壓積40.0%，血小板計數124×109／L，淋巴細胞百分比6.3%，中性粒細胞百分比88.6%↑（基本正常范圍）。谷丙轉氨酶23U／L，谷草轉氨酶22U／L，堿性磷酸酶69U／L，γ－谷氨酰轉移酶56U／L，白蛋白39.8g／L，尿素17.74mmol／L↑，肌酐151μmol／L↑，尿酸461μmol／L↑（偏高），鉀3.80mmol／L，鈉144.0mmol／L，氯96mmol／L，鈣2.47mmol／L，二氧化碳結合力33.5mmol／L（基本正常范圍）。結合患者腎功能指標異常，考慮拜阿司匹靈副反應可能，予以停用拜阿司匹靈，換用華法林口服抗凝治療，并加用碳酸氫鈉口服對癥治療。2014年2月27日：尿素6.98mmol／L，肌酐112μmol／L，尿酸321μmol／L（基本正常范圍）。

2 討論

拜阿司匹靈主要用于：（1）降低急性心肌梗死疑似患者的發病風險。（2）預防心肌梗死復發。（3）中風的二級預防。（4）降低短暫性腦缺血發作（TIA）及其繼發腦卒中的風險。（5）降低穩定型和不穩定型心絞痛患者的發病風險。（6）動脈外科手術或介入手術后，如經皮冠脈腔內成形術（PTCA）、冠狀動脈旁路術（CABG）、頸動脈內膜剝離術、動靜脈分流術。（7）預防大手術后深靜脈血栓和肺栓塞。（8）降低心血管危險因素者（冠心病家族史﹑糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史﹑年齡＞50歲者）心肌梗死發作的風險。

不良反應：（1）上﹑下胃腸道不適，如消化不良﹑胃腸道和腹部疼痛。罕見的胃腸道炎癥﹑胃十二指腸潰瘍。非常罕見的可能出現胃腸道出血和穿孔，伴有實驗室異常和臨床癥狀。（2）由于阿司匹林對血小板的抑制作用，阿司匹林可能增加出血的風險。已觀察到的出血包括手術期間出血、血腫、鼻衄、泌尿生殖器出血、牙齦出血。也有罕見至極罕見出血的報道，如胃腸道出血﹑腦出血（血壓控制不良的高血壓患者和／或與抗凝血藥合用），可能威脅生命。急性或慢性出血后可能導致貧血／缺鐵性貧血（如隱性的微出血），伴有實驗室異常和臨床癥狀，例如虛弱、蒼白、低血壓。

該患者口服拜阿司匹靈8d后，出現腎功能異常，停藥后好轉，可以考慮其化驗異常由拜阿司匹靈所致。曾有報道應用拜阿司匹靈出現極罕見的一過性肝損害伴肝轉氨酶升高，呼吸道﹑胃腸道和心血管系統，包括皮疹、蕁麻疹、水腫、瘙癢癥，心血管－呼吸系統不適，極罕見的嚴重反應包括過敏性休克。也有應用拜阿司匹靈出現過敏反應伴有相應實驗室異常和臨床癥狀，包括哮喘癥狀，輕度至中度的皮膚反應。本例報告提示：（1）應考慮患者的個體差異。臨床醫生在應用任何藥物前，一定要仔細詢問患者藥物不良反應及過敏史。（2）在臨床應用藥物治療時，無論使用何種藥物，除嚴格執行三查七對外，還應嚴密觀察患者用藥后的反應。（3）患者在用藥過程中，一旦出現不良反應，應立即停藥，采取積極的處理。（4）及時上報有關部門，最終給予明確診斷。