顳葉新皮質癲癇的病理特點以及其手術效果分析

鄭 璽 李長風 新疆烏魯木齊空軍總院腦外科，新疆烏魯木齊市 830000； 新疆五家渠農六師醫院

外科治療癲癇的過程中選擇一個正確的手術方式對于術后的效果是十分重要的，杏仁核海馬切除術加內側病灶切除術、選擇性杏仁核海馬切除術用于內側型顳葉癲癇患者的治療以及應用前2／3顳葉切除術對混合型顳葉癲癇患者進行治療以往均有文獻進行了報告［1］，但對于新皮質型顳葉癲癇的治療卻是很少有報道，本文就術前對患者的臨床資料進行綜合評估后選擇較為適當的手法入路以及方法進行治療取得了十分滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月－2013年2月在我院進行手術治療的NTLE患者43例，其中男28例，女15例，年齡9～54歲，平均年齡26.5歲，平均病程56.2個月。43例癲癇患者的發作均為復雜部分性的發作，其中31例患者每月癲癇發作5次以上，12例患者的發作頻率為每月2～3次，

18例患者出現幻聽，15例出現幻視，4例患者在發作時會出現手不自主摸索癥狀。

1.2 手術治療適應證 （1）臨床表現的癥狀與顳葉外側癲癇的發作特點基本相符；（2）入院前有至少1年以上的服藥史；（3）多次的頭皮腦電圖（Electroencephalography，EEG）檢測顯示在發作間期出現有單側或者是雙側的顳葉放電現象，但發作的時候其癲癇波僅來自一側顳葉；（4）通過磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示單側顳葉有或無影像學改變，并且對海馬硬化萎縮以及占位病變等進行了排除；（5）正電子發射計算機斷層顯像計算機體層掃描（Positron emission computed tomography－computed tomography，PET－CT）檢測顯示在發作間期的改變與電生理檢查是相吻合的［2］。

1.3 病理學檢查 將新鮮的病理標本進行編號后進行大體拍照，沿著標本的冠狀平面或者垂直于皮層表面的方向每隔5mm或7mm左右將標本進行逐一切開，再將切片進行大體拍照并對每一個切片進行編號，將部分病變的組織取下進行包埋后放于－70℃的冰箱內進行凍存以備進一步的研究使用。而其他的腦組織切片則放入福爾馬林溶液中進行固定5d，將準備用做石蠟切片的腦組織切片置于乙醇中進行脫水處理，24h后將其取出放入脫脂液中進行脫脂24h，根據設定好的程序進行脫水、透明以及浸蠟程序，總共約進行49h后再對其進行石蠟包埋、切片以及染色封片。讀片時需要對皮層分層結構以及海馬結構進行詳細地描述其細胞形態以及數量分布［3］。

1.4 療效評估 術后6～12個月對患者進行隨訪，療效評估參照如下標準，Ⅰ級：癲癇發作消失或是偶爾有出現1～2次的發作；Ⅱ級：癲癇發作較治療前減少≥75%；Ⅲ級：癲癇發作較治療前減少＜75%。

2 結果

本組患者的病理主要可以分為8個類型，其中海馬硬化型21例，皮質發育不良型13例，瘢痕性小腦回畸形2例，慢性炎癥1例以及軟化灶或瘢痕形成4例，灰質異位或腦回畸形2例，其中以海馬硬化以及皮質發育不良型最為常見，總共34例（79.07%）。根據Palmini分類標準，在本組13例MCD患者中，輕度皮質發育不良占4例，Ⅰ型FCD 5例，Ⅱ型FCD 8例，其中最常見的是腫瘤性疾病，總共6例，除了2例是較低級別的膠質瘤外，其余均是一些相對較少見的腫瘤類型如神經節細胞膠質瘤、混合型神經元膠質瘤等。

對于本組患者的治療效果分析，43例患者中，Ⅰ級33例，Ⅱ級5例，Ⅲ級5例，治療效果滿意達84.00%，效果良好達7.70%，療效較差為8.30%。單純海馬硬化性病變患者中，Ⅰ級11例，Ⅲ級6例；存在MCD（單純MCD或是伴有海馬硬化組）的病理組中Ⅰ級5例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例；腫瘤組中Ⅰ級8例，Ⅱ級1例；軟化灶以及瘢痕組中I級4例，Ⅱ級1例。

3 討論

顳葉癲癇目前認為其大致的病理學改變有顳葉內側癲癇、病灶相關性顳葉癲癇以及隱源性顳葉癲癇三大類，有研究指出［4］，顳葉內側癲癇大約占了局限性癲癇中的60%～70%，而其最常見的病因則是顳葉內側出現的硬化改變，其基本特點就是神經元的失去以及神經膠質細胞出現反應性增生，而中樞神經系統在此時做出的反應則是神經突觸出現的重組，目的在于重新對神經進行激活，這一過程也被稱作是反應性突觸發生。而在海馬產生這種軸突的過程中可能會使得神經元的興奮性提升，使之具有癲癇原性。在本組患者當中，有21例（48.84%）存在海馬硬化的表現。

近些年來，人們也開始漸漸認識到顳葉皮質發育不良也是導致顳葉癲癇發病的一個重要原因，有研究指出，在癲癇患者當中，MCD的發生率高達47.00%，而在正常人當中僅有2.00%，所以現在MCD也成為了頑固性癲癇的一個研究的熱點。同時又一組報道稱在一組由于海馬硬化導致的兒童以及青年癲癇疾病中，80.00%的標本中合并有皮質發育不良的病理情況。在本文中，也有10例患者同時存在這兩種病理現象。

對于海馬病變導致的顳葉癲癇治療，部分醫師提倡進行選擇性海馬杏仁核切除術，他們認為這種手術方式與傳統的前顳葉切除術效果相當，但是遺憾的是，只有比較少的臨床研究對這些術后的患者進行1年以上的隨訪［5］。當患者同時存在海馬外的病灶時，海馬細胞丟失以及異常的軸突發芽存在的比例比較高，此時，病灶切除的范圍就要更大，并且常需要同時切除顳葉內側的結構，通過大量臨床實踐也證實，單純對海馬進行切除往往達不到理想的手術效果，可見在有病灶的顳葉癲癇中，即使MRI沒有提示海馬萎縮，也常常需要連同內側的結構一同切除。那些認為無需切除顳葉內側邊緣結構的理由則是術后會出現記憶力的喪失，但是目前還沒有有利的證據來支持這一觀點［6］。

對于臨床上顳葉癲癇的外科治療，目前仍然需要將海馬杏仁核進行同時切除，這樣就將引發癲癇發作的相關因素連同去除了，而對于經過術前評估認為存在術后記憶減退的高風險患者，則需要考慮選擇性海馬杏仁切除術。

［1］ 武江，何利兵，李文玲，等.不同病理亞型FCD顳葉癲癇患者手術效果及預后比較〔J〕.山東醫藥，2014，54（2）：51－52.

［2］ 趙春雷，陳自謙，劉耀，等.18F－FDG PET顯像與EEG對顳葉癲癇病灶定位診斷比較〔J〕.功能與分子醫學影像學雜志：電子版，2012，1（4）：16－19.

［3］ 董艷芳，張春陽，梅小龍，等.海馬硬化型癲癇的手術治療〔J〕.中華神經外科雜志，2012，28（1）：82－83.

［4］ 蘇明明，金澎，宋海洋，等.顳葉癲癇病理改變的體視學研究進展〔J〕.中華神經醫學雜志，2011，10（5）：538－540.

［5］ 楊昉，胡靜澤，張志強，等.伴海馬硬化的顳葉癲癇患者的臨床特點分析〔J〕.腦與神經疾病雜志，2013，21（6）：401－403.

［6］ 王煥明，王建一，胡飛，等.伴海馬硬化的顳葉癲癇患者的臨床特點及手術治療〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2010，15（5）：261－263.