定向掛線法治療36例高位復雜性肛瘺的療效分析＊

鄭雪平，王業皇，樊志敏，戴功建，司中華，葉紹順

（南京中醫藥大學第三附屬醫院肛腸中心，南京210001）

高位復雜性肛瘺被稱為“良性的癌癥”，是當今肛腸科的難題之一，其臨床特點是反復發作的肛周感染、破潰流膿、經久不愈，且有越來越復雜化和癌變之虞。肛瘺掛線術是我國古代醫家發明的治療高位肛瘺的經典術式，在明代已經廣泛應用，并經過眾多醫家的不斷改良，掛線療法日趨完善，至今已成為一種熟練的治療方法。目前國內傳統切開掛線術屬于雙向切割，存在不同程度的肛門功能受損，且術后復發率高達50%[4-5]。定向掛線法是一種向下的單向切割治療高位肛瘺方法。本研究采用定向掛線法治療高位復雜性肛瘺36例，并與同期行傳統切開掛線法治療36例就臨床療效和肛門括約功能影響情況作對比分析，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院全國肛腸病治療中心2013年1～12月收治的高位復雜性肛瘺患者72例。納入標準：（1）年齡在18～75歲，且患者知情同意；（2）所有患者均符合國家中醫藥管理局1995年發布的《中醫病證診斷療效標準·中醫肛腸病證診斷療效標準》中高位肛瘺的診斷標準；（3）經腔內B超檢查證實內口在肛隱窩，有2條以上瘺管，主瘺管經外括約肌深部以上；（4）排除合并有癌腫、結核、克羅恩病者及既往有肛門部手術史者。將72例患者分為兩組，定向掛線組（治療組）36例，男20例，女16例；年齡25～60歲，平均（40±5.6）歲，病程1～6年。傳統切開掛線組（對照組）36例，男28例，女8例，年齡22～65歲，平均（38±8.7）歲，病程2～5年。兩組患者在年齡、性別和病程等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）對照組：術前常規圍術期檢查和處理，包括腔內B超、瘺管造影檢查，行常規清潔灌腸，鞍麻，取折刀位，術前由外口注入亞甲藍以作術中瘺管的指引，按傳統切開掛線方法[7]將瘺管的低位部分切開，高位的以橡皮筋從內口引出，收緊約0.5cm，切除括約肌外支瘺管及壞死組織，修理創面使引流通暢。（2）治療組：術前與對照組相同的圍術期檢查和處理方法，并采用定向掛線法。用探針從外口經主瘺管通入內口并引出，切開齒狀線以下皮膚及皮下組織，保留肛直環，切除括約肌外支瘺管及壞死組織，用絲線固定于探針尾部并連接橡皮筋引入主瘺管，以即將掛線的肛直環下方寬度為限制備一中間開孔的硅膠管，將橡皮筋兩端從硅膠管內中間開口引出并緊線0.5cm，修理創面使引流通暢。

1.2.2 術后處置 兩組術后常規應用3d廣譜抗菌藥物，不用止痛泵，按規定時間進行隨訪和復查。

1.2.3 觀察指標 （1）手術當天至創面完全愈合時間；（2）術后第2天采用視覺模擬疼痛評分 （visual analogue score，VAS）評估兩組疼痛情況；（3）住院天數；（4）術后6個月復發情況；（5）術前及出院前肛門括約功能情況，采用由加拿大 Mississauga Ontario公司生產的肛腸動力分析儀檢測肛管靜息壓（ARP）和肛管最大收縮壓（AMCP）。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般療效比較 兩組在創面完全愈合時間、住院天數和復發情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但治療組VAS評分明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般指標比較

2.2 肛門括約功能影響 治療組術后較術前ARP、AMCP均有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組術后較術前ARP、AMCP有顯著下降，與治療組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ARP、AMCP手術前后比較（±s，Kpa）

表2 兩組患者ARP、AMCP手術前后比較（±s，Kpa）

＊：P＜0.05，與術前比較；＃：P＜0.05，與對照組比較。

ARP AMCP組別 n術前 術后對照組 36 9.7±3.9 4.0±2.1＊ 17.9±2.5 8.1±2.4術前 術后＊治療組 36 8.9±3.1 8.8±2.2＃ 17.6±2.6 17.4±2.0＃

3 討 論

高位復雜性肛瘺指的是兩個以上外口的瘺管、內口相連并有支管或空腔，大約占到肛瘺的8%～9%。清除高位復雜性肛瘺國內通常的做法是采用掛線療法，即切割掛線（cutting seton）法[8-11]，但這種四周向心的切割方法與古代的掛線方法不盡相同。明代徐春甫《古今醫統大全》所描述的掛線方法是“墜鉛錘懸”，也就是說，在下墜重錘后，切割的方向力發生在括約肌的近端，括約肌的切割是從近端向遠端逐漸切割，這樣就可以做到“腸肌隨長，僻處既補”。而目前被廣泛使用的掛線方法是采用彈性橡皮筋結扎括約肌，利用其持續性的壓迫作用，達到緩慢切割括約肌的效果，這種勒割方向是從括約肌的周圍向中間切割，括約肌遠端的組織在切割后不能盡快得到修復，從而殘留較大的組織缺損，造成肛瘺術后“鎖眼樣畸形”，可能是術后肛門失禁的一個重要原因[12]。筆者根據明代單向掛線和現代腹部外科皮膚減張線的原理，設計了定向掛線法治療高位復雜性肛瘺，用硅膠管保護下端的被結扎括約肌，彈性橡皮筋只產生向下的切割力，從而避免了現行掛線療法的“鎖眼樣畸形”，從而更好地保護肛門括約功能。

筆者設計定向掛線法即用硅膠管保護下端的被結扎括約肌，彈性橡皮筋只產生向下的切割力，避免了現行掛線療法的“鎖眼樣畸形”，從而更好地保護肛門括約功能。本研究結果也表明，治療組術后較術前ARP及AMCP有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），提示了定向掛線法具有較強的保護肛門括約功能作用，且治療組術后2d疼痛評估顯著低于對照組，筆者分析原因可能為下端括約肌體神經分布較為密集[13]，而硅膠管保護下端的被結扎括約肌發揮效應，所以顯著降低了患者痛覺。

綜上所述，定向掛線法治療高位復雜性肛瘺相比與傳統切開掛線法優勢明顯，不會造成肛門鎖眼樣畸形，對肛門括約功能影響小，而且對患者術后痛苦小，療效滿意，值得臨床推廣應用。

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