835例多發傷的臨床特點及救治探討

李 意，李新志，吳志強，謝德平，朱 蕾

（三峽大學仁和醫院骨科，湖北宜昌443001）

隨著全球各行各業的快速發展，創傷已成為嚴重危害人民生命健康的主要因素之一。在發達國家創傷所導致的死亡人數、死亡比例居高不下，目前創傷死亡率在發展中國家也呈明顯上升趨勢，特別是在40歲以下的人群中[1]。創傷尤其是多發性創傷由于其病情復雜、變化迅速、失血量多，常伴有失血性休克、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發癥，使得急救工作變得更加困難，如果處理不當或者搶救不及時就可能危及創傷患者的生命。因此，院前急救醫務工作人員快速到達事故現場采取及時有效的搶救措施是降低創傷患者的死亡率和致殘率的關鍵。本文通過對835例多發傷患者病歷資料進行回顧性分析，旨在了解多發傷發生的規律和臨床特點，以便于進一步探討對多發傷的急救治療、預后預測及其防護措施的執行提供科學的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2008年1月到2012年1月通過本院急診科出動“120”接診的多發傷患者835例。納入標準：（1）兩個或兩個以上解剖部位同時或者相繼發生創傷；（2）各部位傷中至少有一處較嚴重，即使單獨存在也可威脅患者的生命；（3）各個部位創傷中均為機械因素造成[2]。上述資料中，不包括在此期間內發生的大型突發事件；“120”救護車到達現場未見患者、中途返回以及轉院患者的出診資料；對于病歷缺失、不完整的資料（缺失項大于3項）予以篩除。

1.2 方法

1.2.1 制作調查表 本調查表的設計參照北京大學交通中心發行的《嚴重創傷救治規范的研究與推廣》項目實施標準操作規程（SOP）中的數據采集表，具有良好的信度和效度。

1.2.2 調查方法 對調查員進行專項培訓，統一標準，收集并統計調查表，將數據輸入電腦數據庫（Microsoft Excel），調查表的錄入采用平行雙錄入的方式完成。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件統計進行分析。計量資料用±s表示，采用χ2檢驗，對計數資料進行分析，差別的顯著性用t（t＇）檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 經統計發現，835例院前急救多發傷患者中男性創傷患者為640例，女性患者為195例，男女比值為3.28∶1.00，男性與女性多發傷患者的分布差異有統計學意義（P＜0.05）；多發傷患者平均年齡為42.30歲。按上述年齡段分為9個區間，多發傷例數分別為1～10歲12例、11～20歲35例、21～30歲143例、31～40歲192例、41～50歲215例、51～60歲144例、61～70歲60例、71～80歲26例、≥81歲8例，可見多發傷高發年齡段為31～50歲（407例，占48.74%）。

2.2 時間分布 多發傷患者按年份分布依次為2008年169例、2009年206例、2010年233例、2011年227例；月份分布中以8、9、11月份接診的多發傷患者居多，整體上以下半年比上半年多；星期分布中以星期天多發傷患者例數居多（128例，占15.33%）；全天時間中以18：00～20：00多發傷患者例數居多（131例，占15.69%）。

2.3 致傷原因分布 835例多發傷患者中致傷原因居前3位的是交通事故（613例，占73.41%）、高處墜落傷（106例，占12.69%）、摔傷（56例，占6.71%）。從以上可看出交通事故所致多發傷發生率最高，交通事故按年份分布依次為2008年118例 （69.82%）、2009年154 例 （74.76%）、2010年174 例（74.68%）、2011年167例（73.57%）；2010年交通事故所致多發傷發生率最高，而2011年雖然交通事故所致創傷患者例數（625例）高于往年，但是因交通事故所致多發傷的例數較2010年有所減少，見表1。

表1 交通事故所致“120”急救多發傷患者的分布情況

2.4 結局、死亡時間及創傷部位分布 在院前急救835例多發傷患者中，81例患者回院后搶救失敗死亡，754例行住院治療；754例住院多發傷患者中50例患者住院救治過程中死亡，故總體上來看多發傷患者死亡人數為131例（男105例、女26例，男女比例4.04∶1.00，平均年齡43.64歲），死亡率為15.69%。131例死亡多發傷患者年代分布依次為2008年（30例）、2009年（35例）、2010年（33例）、2011年（33例），多發傷死亡發生例數最高的時段為18：00～20：00（25例，19.08%）。住院多發傷患者涉及的創傷部位分布位居前三位的分別為胸部（487例）、頭顱和腦（431例）、下肢（301例）。

2.5 部分預后指標分布 835例多發傷患者手術例數為491例（其中急診手術217例、擇期或者限期手術356例）；273例患者行輸血治療；754例行住院治療的多發傷患者平均住院時間為41.29d；救治過程中漏診例數為395例，漏診率為52.39%；平均住院治療費用為30 885.32元。

2.6 院內評分分布 多發傷患者院內AIS-ISS評分中，平均ISS值為26.39分，將多發傷評分ISS值分為0～15分、16～25分、26～50、51～75分這4個區間（表2），835例院前急救多發傷患者分布例數依次為196、280、319、40例。死亡多發傷患者的ISS值絕大部分集中在26～75分的區間中，死亡患者的平均ISS值為38.13分，死亡患者中以重度顱腦損傷和或合并胸腹部聯合傷為主。

表2 院前急救多發傷患者在ISS值區間中分布情況

3 討 論

多發傷救治一直以來是臨床創傷救治工作的難點，多發傷患者的臨床特點歸結起來為4個“高”即休克發生率高、低氧血癥發生率高、死亡率高、感染并發癥發生率高。多發傷由于傷情危急、復雜，早期容易造成漏診誤診。據筆者統計可知在本院多發傷患者男女比例更高，男性患者更易導致多發傷，而年齡分布以及時間分布與創傷總體患者基本上相一致。但是多發傷的24h分布中高發時間段（18：00～20：00）較總體創傷人群的高發時間段有所提前，這個時間區間正是下班以及聚會的高峰期，車輛明顯增多，頻發交通事故導致多發傷的發生達到小高峰。多發傷尤其嚴重多發傷的發生據文獻統計在和平時期多見于交通事故、高處墜落傷、擠壓傷等，而在戰爭時期則多由于火器傷所致[3]。這與本研究結果相似，本院多發傷患者的致傷原因中位居前3位的是交通事故、高處墜落傷、摔傷。在本院急救的創傷患者中大部分患者（65.00%）由交通事故所致，在多發傷患者致傷原因中交通事故的比例則更高（73.41%）。

3.1 急救方式的探討 創傷患者急救的最終目的是挽救患者生命并且最大限度的恢復患者的生理功能，目前國內外對于院前急救采用“先送后治”還是“先治后送”的方式，仍然有不同的看法[4-6]。北美大部分國家主張對嚴重創傷尤其多發傷患者院前急救的措施盡量簡化，采用“先送后治”的方式[7]。但無論采取何種方式，院前急救醫務工作人員在對創傷患者進行快速的院前創傷評分的同時，應先做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢，維持循環系統的生理功能，迅速的對骨折進行固定、出血部位止血包扎等基礎生命支持措施（BLS）。前面已述嚴重創傷尤其多發傷患者往往有不同程度的通氣障礙，造成低氧血癥，據統計早期低氧血癥發生率可高達90%。尤其是顱腦損傷合并休克的患者，常常因舌后墜、吸入胃內容物、血液或者分泌物堵塞氣道導致呼吸困難，嚴重者可窒息，因此使氣道保持通暢是創傷救治中的最優先的步驟。控制活動的出血是急救早期的重要手段，最簡單的止血方法就是直接加壓止血進行傷口包扎。但對于有四肢的活動性出血，在壓迫止血無效時可考慮用止血帶止血，但是應嚴格按照操作標準實施，防止應用止血帶所帶來的相關并發癥[8]。高級生命支持措施（ALS）指的是在院前急救工作人員或者院內麻醉醫師進行的有創的急救措施，如建立靜脈通道液體復蘇、胸腔穿刺引流、靜脈給藥、氣管插管、抗休克褲的使用等等。氣管插管（ETI）能夠有效地保持氣道的通暢，避免誤吸的發生，并方便進行輔助呼吸以及氧氣的供給。而建立靜脈通道進行積極的液體復蘇可以使動脈血壓維持正常的范圍，有效地防止休克的發生。必要時可考慮輸血治療。ALS雖能夠在早期有效的穩定嚴重創傷患者的病情，但是在事故現場對創傷患者實行ALS如氣管插管、靜脈給藥等措施需要很高的技術操作性，如果急救人員操作技術不熟練，動作不夠迅速，勢必起到反作用，必定會延長創傷患者送至醫院進行系統治療的時間，反而對患者不利[9]。對于在院前實施BLS和（或）ALS，Liberman等[10]通過 Meta分析發現，ALS組創傷患者的死亡危險性比BLS組高2.59倍，認為目前沒有充足的證據說明ALS對創傷患者有利。Bakalos等[11]通過回顧性對照研究發現在7 659例心臟驟停患者中，ALS組與BLS組相比較明顯提高了生存率，但是在16 857例創傷患者中，ALS組與BLS組相比較并沒有提高生存率。

3.2 院內急救的救治 在院內，創傷患者救治應該遵循VIPCO救治程序即通氣、灌注、監測搏動、控制出血、手術。在院內救治中盡早實施確定性手術是挽救多發傷患者生命的基礎。但是在初期與之相矛盾的是對于嚴重多發傷患者往往需要多處手術，且手術大而復雜，往往超過了患者生理極限，再冒然行傳統手術容易導致患者出現“致命三聯征”：低溫、酸中毒、凝血功能障礙。據文獻報道國內外學者目前多采用損害控制手術（DCO）的方式治療嚴重多發傷患者，但其適應證的把握尤為關鍵。筆者認為，大多數嚴重創傷患者可按非DCO方式處理，并不需要采取DCO及再手術的方式進行處理。經統計可知本院多發傷患者中491例行手術治療，其中行急診手術的例數為217例，而擇期或限期手術的例數為356例。

3.3 死亡高峰期 死亡是創傷患者的最壞結局。創傷患者有3個死亡高峰期，這一研究報道首先由Trunkey[12]在1983年提出來的，分別為傷后數分鐘至1h內、數小時內以及1～4周內，其死亡數量分別約占創傷死亡總數的50%、30%、20%，然而 Gunst等[13]、Evans等[14]通過調查研究認為，目前創傷死亡呈現的是雙峰分布。Gunst等[13]發現在創傷死亡的患者中，多數創傷傷員（約占61%）是受傷后最初幾分鐘至1h內死亡的，有29%的創傷患者是在早期（2～4h）死亡的，而只有約9%的創傷患者是在后期死亡的；與經典的三峰分布比較，晚高峰（第三死亡高峰期）的比例明顯是減少的。對于本研究所收集的131例死亡創傷患者中，創傷后24h內死亡的患者人數為117例（77.86%），而1～4周內死亡的創傷患者人數為30例（18.32%），余下死亡的人數為6例（3.82%），通過本研究發現，晚高峰即第三死亡高峰期依然存在，但無論是三峰分布還是雙峰分布，患者生存與死亡的時間寬度很窄，能否及時有效地進行急救，決定了患者的死亡率與致殘率。

綜上所述，創傷和其他疾病一樣都是有規律可循的，創傷發生具有一定的時間、地點、年齡、性別、職業等分布特征的。通過對本地區多發傷發生規律及臨床特點進行探討分析，合理組織醫護人員進行專項培訓和分配急救資源，重視和加強多發傷的急診救治，做到統一規劃、統一標準、統一管理模式，以提高急救突發事件處置能力，可有效的挽救急危重患者的生命，大大地降低患者的致死率和致殘率，這將對整個城區的急救服務質量提高起到積極推動作用。

[1] Williamson K，Ramesh R，Grabinsky A.Advances in prehospital trauma care[J].Int J Crit Illn Inj Sci，2011，1（1）：44-50.

[2] 張連陽，姚元章.簡明創傷救治學[M].重慶：重慶出版社 ，2008：145.

[3] Chan RK，Siller-Jackson A，Verrett AJ，et al.Ten years of war：a characterization of cranio-maxillofacial injuries incurred during operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73（6）：453-458.

[4] 王正國.創傷急救[J].中華急診醫學雜志，2002，11（2）：77-78.

[5] Shafizadeh S，Tjardes T，Steinhausen E，et al.Advanced Trauma Life Support（ATLS）in the emergency room.Is it suitable as an SOP[J].Orthopade，2010，39（8）：771-776.

[6] Ma MH，Chiang WC，Ko PC，et al.Outcomes from out-ofhospital cardiac arrest in Metropolitan Taipei：does an advanced life support service make a difference[J].Resuscitation，2007，74（3）：461-469.

[7] Benitez FL，Pepe PE.Role of the physician in prehospital management of trauma：North American perspective[J].Curr Opin Crit Care，2002，8（6）：551-558.

[8] Lee C，Porter KM，Hodgetts TJ.Tourniquet use in the civilian prehospital setting[J].Emerg Med J，2007，24（8）：584-587.

[9] Ryyn?nen OP，Iirola T，Reitala J，et al.Is advanced life support better than basic life support in prehospital care？A systematic review[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2010，18：62.

[10] Liberman M，Mulder D，Sampalis J.Advanced or basic life support for trauma：meta-analysis and critical review of the literature[J].J Trauma，2000，49（4）：584-599.

[11] Bakalos G，Mamali M，Komninos C，et al.Advanced life support versus basic life support in the pre-hospital setting：a meta-analysis[J].Resuscitation，2011，82（9）：1130-1137.

[12] Trunkey DD.Accidental and intentional injuries account for more years of life lost in the U.S.than cancer and heart disease.Among the prescribed remedies are improved preventive efforts，speedier surgery and further research[J].Sci Am，1983，249（2）：28-35.

[13] Gunst M，Ghaemmaghami V，Gruszecki A，et al.Changing epidemiology of trauma deaths leads to a bimodal distribution[J].Proc（Bayl Univ Med Cent），2010，23（4）：349-354.

[14] Evans JA，van Wessem KJ，McDougall D，et al.Epidemiology of traumatic deaths：compre-hensive populationbased assessment[J].World J Surg，2010，34（1）：158-163.