自制塑料薄膜在延期關腹術中的臨床應用

徐金明，黎 可，陳 軒

（重慶市涪陵中心醫院普外科，重慶涪陵408000）

隨著經濟建設的突飛猛進及交通日益發達，隨之而來的創傷也成為當今人類死亡的主要原因之一，尤其是在青壯年人群中，牢牢占據死亡原因的首位。嚴重創傷往往是復合傷，病情嚴重，既往的一次性確定性手術常常出現手術成功，患者卻死亡的現象。外科醫生們通過實踐而提出了損傷控制性手術（damage control operation，DCO）的理念，并成功將其應用于臨床，挽救了無數危重患者的生命。在腹部外科中，由于嚴重感染、創傷常常引起腹內臟器高度水腫，腹內壓升高，損害腸蠕動功能[1]，導致腸黏膜通透性增加[2]，腸道菌群移位，加重腹腔感染，造成惡性循環。腹腔開放手術后，針對腹內臟器水腫嚴重的患者，若強行關腹往往引起腹內壓再度升高，嚴重影響呼吸、循環穩定，甚至危及患者生命[3]。2005年以來，本科在因腹腔嚴重感染、創傷等原因導致關腹困難的患者身上使用自制塑料薄膜暫時封閉腹腔，待患者腹內臟器水腫消退后再行二期手術關閉腹腔，取得良好效果，無1例患者因腹內高壓所致多臟器衰竭死亡，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共7例，其中男6例，女1例，年齡18～45歲，平均36歲。車禍致腹主動脈破裂1例、腹內臟器多發損傷2例，高處墜落傷致腹內臟器多發損傷3例，外傷致小腸破裂、腹腔多發膿腫1例。入院時6例有腹膜炎體征，4例發生休克，3例存在代謝性酸中毒。損傷部位為腹主動脈分叉處撕裂1例，十二指腸破裂合并脾破裂2例，小腸破裂合并脾破裂1例，小腸多發破裂2例，小腸破裂、多發膿腫患者系因外傷后5d在外院行闌尾手術時發現腹腔有腸內容物轉入本科。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ期處理 小腸破裂者行腸管修補或腸切除腸吻合術，充分清洗腹盆腔，留置引流管充分引流；腹主動脈撕裂者行手術修補裂傷處；十二指腸破裂者行手術修補破損處，破損較嚴重的1例行胃空腸吻合及空腸空腸側側吻合，2例患者皆留置十二指腸減壓管及空腸營養管；合并脾破裂者行脾切除術。將三升靜脈輸液袋的塑料薄膜根據外露腸管體積大小適當裁剪后，完全覆蓋外露腸管，用7號線將其邊緣與腹壁切口兩側腹膜間斷縫合固定，其上分別以碘伏紗布、干紗墊保護，見圖1。

1.2.2 Ⅱ期關腹術 首次手術后7～10d，經積極液體復蘇、腸管水腫消退后進行。分離腸管與腹壁粘連，蘸凈腹腔，修剪腹壁并嚴格止血，將腸管還納腹腔。用粗單股不吸收縫線間斷、全層縫合腹壁；肥胖者分2層縫合：腹膜、肌肉和腱膜縫合1層，細單股線皮下、皮膚縫合1層。

圖1 塑料薄膜保護腸管

2 結 果

7例患者皆存活。經過7～10d的積極抗感染補液對癥治療，二期手術順利關閉腹壁切口者6例。其中3例患者有切口脂肪液化，經換藥后治愈。1例患者二期手術將腸管納入腹腔，關閉腹腔后腹腔壓力較高，術后3h在重癥監護室（ICU）出現雙下肢大理石樣花紋，間斷撤除切口中央張力最高數針縫線后腹內壓降低、大理石樣花紋消失。術后4周切口疤痕愈合。

3 討 論

復合傷患者入院時往往存在低體溫、凝血障礙和酸中毒的死亡三聯征，對外科醫生來說是一個巨大的挑戰[4]。對待這些患者，要求廣大外科醫生要具有全局觀，要“有所為，有所不為”，要以保存患者的生命為首要任務，而不是片面追求手術的完美。DCO正是基于此而提出的，其目的是：救命、保全肢體、控制污染、避免生理潛能進行性消耗、為計劃確定性手術贏得時機[5]。具體地說，就是在創傷發生后為避免再損傷和傷勢惡化，利用現有條件、設備，采用簡便可行、有效而損傷小的手術控制傷情繼續發展，繼而通過糾正低溫、凝血障礙、酸中毒、呼吸支持和營養支持等治療手段，使患者的機體盡量恢復正常生理狀態，生命體征平穩后再接受進一步實施確定性手術。

在本組患者中，由于腹腔內的嚴重感染、創傷，腹內器官、組織高度水腫，大部患者根本無法關腹。部分患者即使能夠勉強關腹，術后由于腹內壓明顯升高，導致膈肌上抬、靜脈系統的回流障礙，嚴重影響患者的呼吸循環功能，從而最終導致患者心、腦、肺、腎等多臟器功能衰竭，危及患者生命[6]。既往人們對腹腔間室綜合征認識不足，此種情況下仍耗費較長時間強行關腹，其結果往往是手術成功，但患者多在術后1周內因腹腔間室綜合征的各種并發癥而死亡。筆者參考文獻[7-8]，采用三升靜脈輸液袋剪開后自制成塑料薄膜暫時封閉腹腔，既減少患者熱量和水分的喪失，又減少腸管和紗布、油紗直接接觸所誘發的腸粘連、腸瘺等繼發損傷的發生，最重要的是避免因腹壓增加而導致的呼吸、循環系統紊亂。再通過積極的補充水電解質、血漿、抗感染對癥治療7～10d，患者腹內器官、組織的水腫大部消退，再次手術關腹則比較輕松。完全符合損傷控制性手術的原則。

經治上述病例后，筆者總結幾點經驗供參考：（1）術前應綜合評估病情。腹脹明顯者要重點向家屬說明可能施行的二期關腹術的重要性，爭取獲得其理解和支持，減少醫患糾紛可能。（2）首次手術術中盡量將腸管納入腹中，如此才能減少對腸系膜血管的牽拉、壓迫，避免因靜脈回流不暢所致腸管水腫消退緩慢。（3）液體復蘇，液體復蘇治療貫穿于整個治療過程。嚴重損傷患者常有大失血，同時存在代謝性酸中毒、低溫和凝血障礙等。由此，體液復蘇往往能夠決定患者是否能夠存活。對于此類患者，不能單純按既往的“先晶后膠”來進行復蘇。只要患者電解質無明顯紊亂，最好以血漿為主要的復蘇液體來恢復血容量。大量補充晶體液會加重腹內器官、組織的水腫，增加腹內壓；反之大量補充膠體可以減輕器官、組織的水腫，對二期手術能否順利關腹起著關鍵作用。甚至有文獻報道在重癥急性胰腺炎早期限制性液體復蘇可以明顯降低腹腔高壓綜合征的發生率[9]。此外補充新鮮血漿、冷沉淀、血小板等可以補充部分凝血因子，糾正凝血功能障礙。在液體復蘇過程中應注意：血壓不要過高，尤其是收縮壓最好不超過100mm Hg。如果血壓過高，加之患者凝血障礙，往往會加重滲血，嚴重者會引起再次出血，引起病情惡化。若無特殊禁忌，最好能把復蘇用液體適當加熱至37～38℃，可以改善低體溫，進一步改善凝血功能。而手術結束前用溫熱生理鹽水沖洗腹腔，在ICU時提高環境溫度，使用電熱毯、熱水袋等進行加熱都是改善患者低體溫的有力措施。適當地給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉，糾正酸中毒，可以進一步糾正凝血功能障礙，減少出血。（4）二期手術，要明確此次手術目的是將腸管納入腹腔，同時爭取關閉腹腔。若不能順利關閉不要勉強，但仍要將腹壁拉近縮小腹壁裂隙（圖2）。待裂隙間肉芽生長后切口可瘢痕愈合，必要時可以肉芽表面植皮后愈合。

圖2 二期手術關腹

綜上所述，三升靜脈輸液袋在縣級以上醫院都比較容易獲得，它有相當的厚度和韌性，可耐受一定強度的張力變化，組織反應性小不會和腸管產生粘連，可以根據實際情況裁剪成各種形狀，各項指標滿足暫時封閉腹腔的需要。使用此種塑料薄膜關腹既能達到預期目標，又物美價廉，符合損傷控制性手術的理念，值得在基層醫院推廣使用。

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