負壓封閉引流技術應用于下肢蛇咬傷切開減壓術后的臨床療效分析

曾 杰，陳寧波，胡衛健（四川省醫學科學院／四川省人民醫院急救中心外科，成都610072）

毒蛇咬傷是西南農村地區常見急癥之一，致傷毒蛇以亞蝮蛇科的竹葉青、五步蛇多見[1]。因行走過程中被受驚的蛇襲擊，受傷部位多為足部。近幾年多次大型自然災害之后，四川地區蛇咬傷患者有增多趨勢[2]。本地區絕大多數毒蛇咬傷后發病急、變化快、并發癥多，其中骨筋膜室綜合征（OCS）就是其中重要的并發癥之一。OCS一旦發生，如不及時治療，后果十分嚴重，會造成肌肉、神經的缺血改變，輕者導致肌肉攣縮、神經功能損害，重者導致神經干及肌肉壞死，發生毒血癥及腎功能衰竭，危及生命。及時充分切開減壓是挽救傷肢最有效的治療措施[3]。切開減壓術后采用傳統的紗條引流技術，其有治療周期長、患者頻繁體驗疼痛及醫護人員工作量大的缺點[4]。本科近年來使用負壓封閉引流技術（VSD）處理四肢蛇咬傷切開引流術后創面，該技術在加快患肢腫脹消退速度、縮短治療周期方面的特點值得關注。本研究回顧性分析了近5年來本科收治的下肢蛇咬傷患者臨床資料，以評估VSD應用于下肢蛇咬傷切開減壓術后的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2008～2013年就診的下肢蛇咬傷患者116例。將患者分為VSD組40例；紗條引流組（對照組）76例。納入標準：（1）就診時間為單側下肢蛇咬傷后12h以內；（2）Downey分級[5]3級（牙痕周圍40cm 以上紅腫，有輕度全身中毒的表現）；（3）臨床表現為肢體明顯腫脹與疼痛，呈進行性加重，肢體表面有張力性水泡形成，肢體被動牽拉試驗陽性，肢體遠端感覺異常。（4）于足背及小腿兩側行切開減壓術（小腿外側切口在腓骨干前方2cm處，減壓脛前室、外側間室；內側切口在脛骨后緣后方2cm處，減壓深、淺后間室。切口長度15～20cm。足背切口于足背動脈搏動處外側1cm處，切口長度7～10cm）。兩組患者年齡、就診時間、性別比例及致傷蛇種類比例差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 軟卷尺每日測量患者雙下肢內踝上15cm處周長判斷傷肢腫脹情況，并記錄患側與健側周長差。切開減壓術后，對照組使用鹽水紗條填塞引流，每日均更換紗條；VSD組按切開創面大小修剪聚乙烯醇縮甲醛泡沫，與周圍正常皮膚縫合固定，聚胺甲酸乙酯薄膜密閉，術后維持40Kpa[6]負壓吸引。兩組患者入院時常規使用抗腹蛇毒血清、破傷風抗毒素，并給予抗感染、脫水、消腫及活血化淤等治療。于切開減壓前、術后第1、2、3、4、5天抽取外周靜脈血3mL均以3 500r／min離心5min。取血清，用Olympus全自動生化分析儀測CK及Mb值。正常參考范圍：Mb＜140.1μg／L；CK 26～174U／L。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，檢驗F值后進行均值間比較，采用t（t′）檢驗。二期縫合時間采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者肢體周徑差值分別與血清CK、Mb值（圖1）呈顯著正相關（rCK＝0.913，rMb＝0.848，均P＜0.05）。兩組患者就診時及切開減壓后第1天血清CK及Mb值，差異無統計學意義（P＞0.05），且行切開減壓術后第1天CK及Mb值達到峰值、隨后逐日下降（圖2）。術后2～5d逐日比較，VSD組患者CK及Mb值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組二期縫合時間平均秩次差異有統計學意義（P＜0.05），VSD組行二期縫合所需時間相對更短，見表2～4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組各時間段血清CK值比較（±s，U／L）

表2 兩組各時間段血清CK值比較（±s，U／L）

a：P＞0.05，b：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 入院時91.74 VSD 組 40 937.63±540.23a1 680.08±861.52a983.05±528.59b 529.30±266.43b 323.93±157.99b 196.10±71.84 1d 2d 3d 4d 5d對照組 76 823.52±492.88 1 519.37±804.13 1 326.92±720.19 1 022.64±574.32 749.83±417.54 529.47±2 b

表3 兩組各時間段血清Mb值比較（±s，μg／L）

表3 兩組各時間段血清Mb值比較（±s，μg／L）

a：P＞0.05，b：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 入院時1d 2d 3d 4d 5d對照組 76 517.01±256.45 620.25±307.70 497.80±245.81 348.46±172.07 243.93±120.44 159.71±80.61 VSD 組 40 631.91±453.25a757.53±533.90a386.34±272.29b 150.99±98.15b 52.93±34.52b 23.23±13.61b

表4 兩組二期縫合時間平均秩次比較

圖1 患者肢體周徑差值與血清CK、Mb值的散點圖

圖2 兩組各時間段血清CK、Mb值比較

3 討 論

CK參與機體內ATP代謝，廣泛分布于骨骼肌和心肌細胞。正常情況下血清中有一定量的酶釋放，約為24～170u／L。機械性和缺血性損傷可引起細胞內酶大量釋放入血液中，使血清CK增高，。Kopp等[7]發現，肌肉損傷程度與血清CK水平有關。Strecker等[8]對107例非選擇性創傷患者的研究發現，肢體軟組織腫脹程度與血清CK水平呈顯著正相關。血清Mb是一種低分子亞鐵血紅素蛋白，與氧分子可逆性結合，在組織局部輸送氧氣，健康人血中 Mb含量極低，當骨骼肌受損傷時，早期影響肌細胞的膜結構，使細胞膜的通透性增高，Mb漏出從而使血中的水平升高，是肌肉損傷的早期特征性診斷指標。本組研究也證實，血清CK及Mb水平與蛇咬傷后肢體腫脹程度密切相關（rCK＝0.913，rMb＝0.848，均P＜0.05），這些酶學指標的變化能客觀反映損傷肢體軟組織腫脹的嚴重程度。本研究還發現，下肢蛇咬傷致OCS發生時血清CK及Mb值進行性升高，至切開減壓術后第一個24h達到峰值（圖2），考慮與肌肉軟組織的進一步腫脹及切開減壓手術損傷有關。

VSD由德國Fleischnumn博士在1992年最先提出，近年來國內將其應用于治療普通外科和骨科患者各種創傷、難治性慢性創面，是目前最先進的引流技術之一，使創面治療發生了革命性變化。目前，該引流材料由醫用聚乙烯醇泡沫制成，是一種臨時皮膚替代物，微孔直徑0.1～0.2mm，該物質無免疫活性，耐腐蝕，有良好的吸附性和透水性，對機體無任何不良反應，可與創面充分接觸且不受體位限制。與傳統的各種引流方式相比較，VSD具備一些明顯的優越之處：（1）VSD是一種高效引流。高效體現在引流的大面積、高負壓下引流的徹底性上，即被引流區內的滲液、膿液和脫落壞死組織能被及時、徹底地引出創面，造就一個包括引流通道在內的“零積聚”被引流區[9]，同時防止了已壞死組織釋放有害物質進入血液循環，減輕患者全身和局部中毒癥狀；（2）醫用聚乙烯醇縮甲醛泡沫材料的包裹保證了引流管在相對長時間內的通暢，也由此保證了引流效果；（3）負壓本身能加速病變組織消腫，改善局部微循環，而高達40Kpa的負壓強烈刺激組織增生，形成一個血液循環良好的肉芽創面，為二期手術創造有利條件[10]；（4）聚胺甲酸乙酯薄膜可阻止外部細菌的入侵，持續負壓吸引可去除細菌生存的培養基，避免交叉感染。同時也利于對傷口或刨面的觀察；（5）患者免除頻繁換藥之苦，醫務人員免除頻繁換藥之勞。

對于毒蛇咬傷患者，VSD還可減少蛇咬傷毒素吸收，改善患者局部臨床癥狀，防治因肢體腫脹而發生骨筋膜室綜合征；同時VSD材料連接負壓吸引后也可增加傷口處負壓，有利于降低局部組織靜水壓，減少淋巴液回流及毒素吸收和擴散，促進毒素排出[11]，減輕組織繼續損害，改善全身中毒癥狀。與傳統紗條引流技術相比，VSD能有效加快軟組織腫脹消退的進程。本組研究證實，患肢腫脹程度達到峰值后的2～5d，VSD組患者血清CK及Mb值均顯著低于對照組（均P＜0.05），說明其患肢腫脹程度較對照組為輕。肢體腫脹程度的快速緩解以及更優越的創面局部條件，使患者行二期縫合的時間窗大為提前，有效縮短了治療周期。本組研究中，VSD組行二期縫合所需時間中位數為6d，而對照組中位數為9d；前者行二期縫合所需時間平均秩次明顯短于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，對下肢蛇咬傷患者切開減壓術后應用VSD，可更快地緩解患肢的腫脹情況，并為二期縫合提供更靠前的時間窗，有效縮短治療周期。但其費用較高，成為在基層醫院推廣的瓶頸。

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