超強磁鐵輔助四肢金屬異物取出的臨床評價＊

袁翠華，蔣 垚△，王 旭，周之平，林少平，李惠梅，程宏振

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇蘇州215000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科，福建寧德355300）

取四肢磁性微細(xì)金屬異物在骨科日常診治中經(jīng)常遇到。微細(xì)金屬異物存留體內(nèi)多為爆炸傷、機器壓榨傷、鐵砂槍彈傷、肌肉注射針頭折斷所致[1]。這些異物存留于體內(nèi)，若不取出將有可能造成創(chuàng)口感染、疼痛、二期感染，乃至敗血癥的發(fā)生。目前文獻(xiàn)上針對骨科四肢取磁性異物的研究報道較少，本研究利用超強磁鐵輔助下取磁性異物展開研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年8月至2013年10月四肢磁性異物殘留在本院骨科行取異物手術(shù)患者41例。病例資料分組按照隨機化原則的辦法：門診病歷尾號為單數(shù)的歸入依據(jù)傳統(tǒng)方法取磁性異物組（對照組），門診病歷尾號為雙數(shù)歸入超強磁鐵輔助下取磁性異物組（試驗組）。其中對照組19例，男15例，女4例，年齡18～55歲，平均30.5歲；其中爆炸傷3例、機器壓榨傷9例、鐵砂槍彈傷1例、肌肉注射針頭折斷所致6例，均無合并傷。試驗組22例，男17例，女5例，年齡16～60歲，平均33.0歲；其中爆炸傷5例、機器壓榨傷7例、鐵砂槍彈傷2例、肌肉注射針頭折斷所致8例，其中2例多次求診本院取異物失敗，到本院時已合并創(chuàng)口感染。

1.2 儀器與工具 （1）超強磁鐵：釹鐵硼永磁王磁鐵，數(shù)個，不同大小，型號（圖1）。（2）C臂機（西門子公司福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院手術(shù)室提供）。（3）本試驗發(fā)明的無磁不銹鋼甲狀腺拉鉤2把，手外科拉鉤2把，無磁不銹鋼血管鉗中號2把，小號2把。（4）精確刻度為0.2mm的游標(biāo)卡尺。（5）等離子低溫滅菌設(shè)備1臺（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院手術(shù)室提供）。

圖1 試驗組用的不同規(guī)格超強釹鐵硼永磁體

1.3 方法

1.3.1 試驗組治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前先拍X線片提示磁性金屬異物的部位數(shù)量大小形狀性質(zhì)距離體表的尺寸及與鄰近組織器官的關(guān)系。根據(jù)術(shù)前的X線片估計異物情況，將合適形狀、大小的超強磁鐵置入等離子滅菌器低溫消毒。（2）麻醉：大部分的異物可在表面麻醉下進(jìn)行如果異物位置深或異物量多估計手術(shù)復(fù)雜時間長可在臂叢阻滯或硬外麻醉下進(jìn)行。（3）手術(shù)方法：麻醉成功后將消毒好的無菌超強磁鐵置于體表。手術(shù)過程一般會遇到兩種情況若能感受到引力，說明異物位置較表淺，一般距離體表不超過1cm。據(jù)其產(chǎn)生的引力最大處作切口用本研究所用的無磁不銹鋼拉鉤拉開創(chuàng)面，用無磁血管鉗分離組織，沿著引力源處探查，將電磁鐵置于創(chuàng)面內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)少許肌肉顫抖，說明磁性異物躲藏在該肌肉處，做部分肌肉探查后，磁性金屬異物異物可快速順利取出。若將超強磁鐵置于體表探查，未能感受到引力存在，說明異物位置較深，一般距離體表大于1cm。此時可據(jù)術(shù)前線情況估計異物情況，適當(dāng)術(shù)中予以X射線透視輔助下做切口，用本研究所用的無磁不銹鋼拉鉤拉開創(chuàng)面，用無磁血管鉗分離組織，一般情況下，除了特殊的槍擊傷、爆炸傷，異物一般不會太深，適當(dāng)術(shù)中予以X射線透視，分離適當(dāng)皮膚組織超強磁鐵置于創(chuàng)面內(nèi)一般能感受到磁力，依據(jù)其產(chǎn)生的引力作為引導(dǎo)分離組織，注意避免傷及重要血管及神經(jīng)磁性金屬異物在其引力作用下一般不會發(fā)生游走現(xiàn)象此時磁性金屬異物可快速順利取出，術(shù)中可大大減少X光機的使用次數(shù)，很多情況下甚至不用X光機變可取出異物。

1.3.2 對照組治療方法 術(shù)前、術(shù)中依據(jù)X光機透視引導(dǎo)，避開重要神經(jīng)、血管，邊探查，邊取異物。

1.3.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計試驗組每例手術(shù)時間及平均手術(shù)時間；每例X射線透視次數(shù)及平均透視X線光機的次數(shù)。對照組每例手術(shù)時間及平均手術(shù)時間；每例X射線透視次數(shù)及平均透視次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，手術(shù)時間以±s表示，X射線照射次數(shù)由于屬于偏態(tài)分布，因此采用中位數(shù)及最大值、最小值表示。數(shù)據(jù)若符合正態(tài)分布及方差齊性，則采用兩個獨立樣本t檢驗，否則采用Wilcoxon秩和檢驗比較兩組的差異。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 試驗組平均手術(shù)時間（11.98±3.92）min，對照組平均手術(shù)時間（29.91±11.87）min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組照射X射線次數(shù)中位數(shù)為0次，對照組照射X射線次數(shù)中位數(shù)為5次，兩組差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組術(shù)后均予以抗感染、換藥處理，術(shù)后均無并發(fā)癥。對照組10例住院，平均住院時間5d，觀察組2例住院，平均住院時間7d。

表1 兩組手術(shù)時間及X射線照射次數(shù)比較

2.2 典型病例 男，32歲，因3年前因左手被土制獵槍擊傷后求診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左手槍擊傷異物殘留，3年來多次求診外院，外院均拒絕收治，兩家醫(yī)院曾予以行取異物術(shù)，以失敗告終。2周前因出現(xiàn)感染，到本院求診。經(jīng)抗感染治療后，行取異物術(shù)，術(shù)中因鋼珠異物位置深，取出難故運用超強磁鐵輔助下，鋼珠異物輕松取出，無殘留術(shù)后因金屬異物已取出。故感染很快得到控制，見圖2、3。

圖2 術(shù)前X線片顯示患者左手被獵槍擊傷后鋼珠異物存留

圖3 術(shù)后X線片顯示超強磁鐵輔助下鋼珠異物已被取出

3 討 論

3.1 超強磁鐵輔助取金屬異物的適應(yīng)證和禁忌證 超強磁鐵輔助取金屬異物的適應(yīng)證很廣，凡是留置于體內(nèi)為磁性金屬異物的都可以運用此技術(shù)進(jìn)行取異物，尤其適用于體表及四肢的磁性異物。禁忌證有，（1）心臟起搏器植入患者：因為起搏器接觸強磁場后會導(dǎo)致電重置，通俗的說就是會讓起搏器以一種故障頻率工作，接程控儀后還可能會顯示電池ERI，需要盡快找醫(yī)生用程控儀重新調(diào)參數(shù)。（2）非磁性異物：對于玻璃、沙子等非磁性異物殘留體內(nèi)，運用超強磁鐵輔助取異物無效。

3.2 手術(shù)注意事項 運用超強磁鐵輔助取金屬異物術(shù)中要配合運用無磁不銹鋼甲狀腺拉鉤2把，手外科拉鉤2把，無磁不銹鋼血管鉗中號2把，小號2把。如果術(shù)中用普通的拉鉤和血管鉗存在磁性，導(dǎo)致無法暴露創(chuàng)口，干擾磁性異物的取出。此外術(shù)暴露時注意避免損傷神經(jīng)血管。

3.3 對異物的定位方法 目前，文獻(xiàn)上對去微小金屬異物的方法無固定的方法和統(tǒng)一的術(shù)式。不同的術(shù)者有不同的描述。任洪昌[2]提出“十字坐標(biāo)定位法”，利用創(chuàng)口放十字金屬架，再行X射線定位判定異物的位置，再用亞甲藍(lán)畫出。李俊等[3]提出銀針定位法：在X射線透視下，用兩枚銀針呈90°，各從不同方向插入，定位判斷異物。吳培德等[4]利用異物X射線透視下的體表垂直投影點位切口，此點與異物間的距離為切入深度，邵斌等[5]利用X射線光機透視下金屬網(wǎng)線定位法，朱宜國等[6]提出用自制瞄準(zhǔn)器定位器定位，用髓核鉗取出異物。張中原等[7]提出術(shù)前查CT并結(jié)合X射線線片，術(shù)中根據(jù)解剖標(biāo)志及結(jié)合體表標(biāo)記，當(dāng)?shù)竭_(dá)異物解剖定位區(qū)域時，用探針或結(jié)合血管鉗尋找異物。魯偉等[8]提出對于異物采取X射線結(jié)合CT三維掃描，從原創(chuàng)口尋找術(shù)中結(jié)合X射線透視，應(yīng)用探針、血管鉗、刮匙將異物取出。陸盈等[9]對X線片定位失敗的金屬異物采用術(shù)前超聲定位，術(shù)中超聲音追蹤的方法尋找、定位異物。雖然上述取異物的方法報道多種，但上述方法大多繁瑣，且定位準(zhǔn)確性差。完全依賴CT不現(xiàn)實，因CT較昂貴無法普及，且術(shù)中因患者體位改變和術(shù)中操作，異物會發(fā)生位置上的游離。超聲容易受到骨骼、肌肉、肌腱的影響[10]。內(nèi)窺鏡需特殊設(shè)備，得不到推廣。傳統(tǒng)方法中報道應(yīng)用最多的是在X光機透視引導(dǎo)下，邊透視，邊探查尋找異物，但這耗時間，且術(shù)者會攝入大量X射線。筆者根據(jù)術(shù)前線片初步了解異物的部位數(shù)量大小、形狀、性質(zhì)、距離體表的尺寸及與鄰近組織、器官的關(guān)系再結(jié)合術(shù)中超強磁鐵產(chǎn)生的引力最大處作定位，必要時術(shù)者輔助X光機進(jìn)一步定位較準(zhǔn)確且操作簡單。

3.4 傳統(tǒng)依賴X光機取異物和本方法取異物的比較 很多骨科醫(yī)生認(rèn)為取異物最好在電視線透視輔助下進(jìn)行。但該方法有如下缺點：需術(shù)中邊透視，邊探查尋找異物，但這耗時間，且術(shù)者會攝入大量X射線，帶來醫(yī)源性損害；探查時組織會發(fā)生震動異物在大部分情況下會發(fā)生游走，所以X射線下手術(shù)切入口仍未必是異物體表垂直投影點；即使血管鉗觸及了異物異物大部分情況下仍會發(fā)生游走退縮術(shù)中異物會隨著血管鉗前進(jìn)而退縮。超強磁鐵輔助取出磁性金屬異物的特點：大多數(shù)情況下無需X射線透視，除非異物位置很深，手術(shù)操作當(dāng)中可不在X光機下進(jìn)行，術(shù)者無需攝入大量X射線；手術(shù)所需設(shè)備簡單不需借助特殊器械；在磁力作用下，磁性異物一般不會發(fā)生游走，血管鉗鉗抓異物時，異物不會發(fā)生游走、退縮，將磁鐵靠近置于血管鉗柄上時，磁性異物還能主動吸附于血管鉗上。

3.5 磁鐵的選擇 1984年，Sagawa等[11]報道了 NdFeB系永磁材料以來，釹鐵硼永磁體以其優(yōu)良的物理性能一直被科學(xué)界廣泛研究。釹鐵硼具有高剩磁、高磁能積和大矯頑力，是第3代稀土永磁材料中性價比最高的磁性材料，被譽為“磁王”。其磁性是普通磁鐵的幾十倍，他能吸起自身體質(zhì)量640倍的重物。與普通磁鐵相比較運用超強釹鐵硼磁鐵僅需較小的體積便可產(chǎn)生大磁力。文獻(xiàn)上有報道電磁鐵輔助取異物，本課題研究早期也是研究運用電磁鐵取異物[1]，通過研究發(fā)現(xiàn)電磁鐵有以下缺點：短時間工作約5min后開始導(dǎo)熱，約10min便會燙手，無法在手術(shù)中長時間操作；需特殊的能調(diào)電壓的變壓設(shè)備，不容易攜帶；磁性大小和電壓有關(guān)，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于釹鐵硼磁體。因此超強釹鐵硼永磁體更適合臨床取磁性異物運用。

綜上所述，釹鐵硼永磁鐵輔助下四肢取磁性異物的方法手術(shù)方法時間短，所需X線光機的曝光次數(shù)少，取磁性異物簡單、安全。

[1] 袁翠華，王旭，劉壽坤，等.電磁鐵輔助磁性金屬異物取出術(shù)28例體會 [J].中國骨傷，2010，23（1）：15-16.

[2] 任洪昌.口腔頜面部磁性異物的定位與手術(shù)[J].口腔醫(yī)學(xué)，1987，9（14）：11-12.

[3] 李俊，嚴(yán)艷.針灸針定位摘除軟組織金屬異物方法探討[J].湖北中醫(yī)雜志，2009，31（1）：47-48.

[4] 吳培德.微細(xì)金屬異物取出術(shù)體會[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2006，20（10）：64-65.

[5] 邵斌，袁志峰，李勇.利用金屬網(wǎng)X線平片法進(jìn)行軟組織內(nèi)金屬異物三維定位[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（4）：41-42.

[6] 朱宜國，王甫亞，李柳炳.自制瞄準(zhǔn)器探取肢體顯影小異物23例體會[J].實用骨科雜志，2010，4（16）：309-310.

[7] 張中原，張保軍，何震，等.頸深部金屬異物的外科治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2001，3（4）：277-278.

[8] 魯偉，高玉萍，毛永惠，等.口腔頜面部金屬異物取出61例臨床總結(jié)[J].口腔頜面外科雜志，2010，20（6）：429-430.

[9] 陸盈，肖滬生，銀浩強，等.超聲診斷軟組織內(nèi)金屬異物的評價[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2007，16（2）：172-173.

[10] 付潤娟，況立革，陳文韜.超聲導(dǎo)引下皮下軟組織金屬異物取出術(shù)八例[J].中華普通外科雜志，2004，19（9）：121-122.

[11] Sagawa M，F(xiàn)ujimura S，Togawa N，et al.New material for permanent magnets on a base of Nd and Fe（invited）[J].J Appl Phys，1984，55（6）：2083-2087.