延遲急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死及患者預(yù)后的研究

付艷華，索冬衛(wèi)，彭 芳

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院：1.特需病房；2.急診科，鄭州450052）

改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者預(yù)后的關(guān)鍵是盡早、持久、充分地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）快速、持久地開(kāi)通相關(guān)梗死冠狀動(dòng)脈，是治療STEMI的重要手段，早期再灌注治療可明顯降低急性STEMI患者病死率，改善患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后[2-3]。但部分患者因路途遙遠(yuǎn)等延誤診治，且基層醫(yī)院因人員技術(shù)、設(shè)備等條件限制，尚未全面開(kāi)展急診PCI及溶栓等再灌注治療，以上種種原因使得STEMI患者錯(cuò)過(guò)急診PCI及溶栓的最佳時(shí)機(jī)。本研究采用延遲急診PCI治療該部分患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2012年12月于本院診治的STEMI患者120例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)性胸痛大于或等于30min，含服硝酸甘油無(wú)效；（2）發(fā)病后心電圖顯示ST段在2個(gè)或以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)弓背抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)大于或等于0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)大于或等于0.2mV；（3）肌鈣蛋白為正常范圍上限2倍或以上；（4）不超過(guò)75歲，排除溶栓治療禁忌證；（5）再灌注治療距離發(fā)病小于或等于24h；（6）患者或家屬簽署溶栓、介入治療知情同意書(shū)；（7）冠脈造影提示IRA殘余狹窄大于75%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛消失者；（2）存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、心源性休克者；（3）不同意溶栓或介入治療者。120例STEMI中，82例溶栓治療距離發(fā)病時(shí)間小于或等于6h，歸入溶栓組，予瑞替普酶溶栓治療成功后，以發(fā)病時(shí)間起7～10d擇期行PCI；38例行急診PCI時(shí)間距發(fā)病12～24h，歸入延遲組，轉(zhuǎn)入后即予PCI治療。兩組間年齡、性別構(gòu)成比、梗死部位、冠心病病程、梗死前心絞痛情況、Killip心功能分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 PCI前后兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較（±s）

表1 PCI前后兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較（±s）

a：P＜0.05，組內(nèi)比較；b：P＜0.05，組間同期比較。

指標(biāo)個(gè)月后LVEDVI（mL／m2） 74.93±10.44 64.83±8.26a 85.83±9.37b 69.72±8.74溶栓組PCI前 PCI 3個(gè)月后延遲組PCI前 PCI 3 a LVESVI（mL／m2） 37.69±8.23 29.04±7.24a 56.34±5.08b 33.36±8.23a LVEF（%） 54.66±7.45 56.73±5.79 41.73±7.20b 54.07±8.44a

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈入徑，使用Seldinger動(dòng)脈插管技術(shù)行PCI。溶栓組患者確診后常規(guī)予口服腸溶阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，靜脈推注瑞替普酶36mg（分2次，18mg／次，間隔30min，緩慢靜脈推注大于2min）溶栓治療[5]，根據(jù)患者的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)的改變判斷IRA再通[6]，距離發(fā)病時(shí)間起7～10d行PCI治療。延遲組確診后即行PCI治療，予皮下注射低分子肝素5 000U，每12小時(shí)1次，口服阿司匹林300mg，1次／d，氯吡格雷75mg，1次／d。除外禁忌證者，可常規(guī)使用ACEI、β受體阻滯劑、他汀類及硝酸酯類治療。兩組患者按STEMI臨床常規(guī)治療方案治療，無(wú)特殊情況者，3～5周出院。

1.2.2 臨床特征 記錄兩組患者的年齡、性別、冠心病病程、梗死部位、梗死前后心絞痛情況、Killip心功能分級(jí)及預(yù)后結(jié)果等。

1.2.3 IRA再通情況 采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)法評(píng)估再灌注療效，冠狀動(dòng)脈造影前向血流小于TIMI 2級(jí)為無(wú)復(fù)流，TIMI 2～3級(jí)為正常血流[7]。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) PCI后即時(shí)、3個(gè)月后行超聲心動(dòng)圖檢查，采用改良Simpson法[8]測(cè)量并計(jì)算左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左心室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）及左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCI前后IRA分級(jí) PCI前，溶栓組TIMI分級(jí)0～1級(jí)34.15%（28／82），2～3級(jí)65.85%（54／82），延遲組 TIMI分級(jí)0～1級(jí)為100.00%，2～3級(jí)為0，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。行PCI后，溶栓組的 TIMI分級(jí)：0～1級(jí)為4.88%（4／82），2～3級(jí)為95.12%（78／82）；延遲組 TIMI分級(jí)：5.26%（2／38），2～3級(jí)為94.74%（36／38），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 組內(nèi)比較：兩組患者治療后的LVESVI及LVEDVI均低于治療前，LVEF顯著高于治療前（P＜0.05）；組間比較：PCI治療前，延遲組的LVESVI和LVEDVI均顯著高于溶栓組（P＜0.05），延遲組的LEVF則顯著低于溶栓組（P＜0.01）；PCI治療后，兩組間LVESVI、LVEDVI及LEVF的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 延遲組在惡性心律失常及嚴(yán)重心力衰竭等方面發(fā)生率顯著高于溶栓組（P＜0.05），而少量出血的發(fā)生率則低于溶栓組（P＜0.05），兩組間梗死后心絞痛及發(fā)病3個(gè)月后心源性病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討 論

斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓是引起急性心肌梗死的主要原因，PCI是重建冠脈灌流最有效的手段[9]。急性心肌梗死后早期（＜12h）及時(shí)行PCI，可使IRA快速、持續(xù)開(kāi)通，能夠挽救嚴(yán)重缺血或?yàn)l臨壞死的心肌，從而減少心室重構(gòu)，改善心功能，顯著改善臨床預(yù)后[10]。近年來(lái)臨床實(shí)踐證實(shí)，發(fā)病后短時(shí)間行靜脈溶栓治療聯(lián)合PCI可獲得IRA早期開(kāi)通[11]。

目前，國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院尚未全面開(kāi)展PCI，部分STEMI患者因轉(zhuǎn)診延誤了直接PCI及靜脈溶栓最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致該部分患者錯(cuò)失早期再灌注治療。有研究表明，延遲PCI晚期血運(yùn)重建可改善梗死組織的拌合能修復(fù)，降低非梗死區(qū)心肌重構(gòu)，預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)展和心室擴(kuò)張[12]。本研究結(jié)果顯示，在IRA的TIMI分級(jí)方面，行延遲PCI的延遲組在行PCI前顯著較溶栓組嚴(yán)重（P＜0.05），而行PCI后兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在超聲心動(dòng)圖指標(biāo)方面，兩組治療后LVESVI、LVEDVI及LEVF等指標(biāo)均較治療前有所改善（P＜0.05），治療后兩組的LVESVI、LVEDVI及LEVF等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示延遲PCI可盡早疏通IRA，與發(fā)病早期溶栓成功并擇期PCI無(wú)明顯差異。但在并發(fā)癥方面，延遲組在惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭及出血等方面發(fā)生率顯著高于溶栓組（P＜0.05），而兩組間梗死后心絞痛及發(fā)病3個(gè)月后心源性病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，對(duì)于錯(cuò)過(guò)PCI最佳時(shí)機(jī)的患者，可行延遲PCI，可能獲得IRA持續(xù)開(kāi)通，避免梗死后心絞痛及心源性死亡等并發(fā)癥。

[1] 張安吉，李成祥，袁銘.經(jīng)肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈兩種途徑行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性ST抬高型心肌梗死的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（20）：3420-3422.

[2] 陳晞明，陳次濱，盧雄.鹽酸替羅非班用于急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性ST段抬高心肌梗死53例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（14）：1916-1918.

[3] 葉少武，盧兆華，彭曉燕，等.直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈接入治療高齡急性ST段抬高型心肌梗死55例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（16）：2209-2211.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[5] 劉小珍，楊偉杰.瑞替普酶溶栓治療ST段抬高型急性心肌梗死的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（12）：1832-1833.

[6] 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)組.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)（修訂版）[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（2）：170-174.

[7] 楊成明，王旭開(kāi)，王紅勇，等.ST段抬高心肌梗死冠脈介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流患者左室功能的探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（6）：585-587.

[8] 智光，崔振雙，徐勇，等.一個(gè)心動(dòng)實(shí)時(shí)全容積三維與二維雙平面改良Simpson′s法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（7）：615-618.

[9] 楊成明，曾春雨，方玉強(qiáng)，等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班治療老年急性ST段抬高型心肌梗死療效和預(yù)后的評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（2）：159-163.

[10] 楊靜文，黃慧賢，韓萍，等.定量組織速度顯影評(píng)價(jià)急診PCI治療對(duì)急性心肌梗死患者左室收縮和舒張功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（14）：1535-1540.

[11] Al-Zakwani I，Zubaid M，Al-Riyami A，et al.Primary coronary intervention versus thrombolytic therapy in myocardial infarction patients in the Middle East[J].Int J Clin Pharm，2012，34（3）：445-451.

[12] 谷新順，郭曉平，賈新未，等.延遲PCI聯(lián)合 GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑治療AML患者的療效觀察[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（9）：1530-1533.