異體肌腱解剖重建膝關節內側副韌帶陳舊性損傷

劉江鋒

（河北省邢臺市人民醫院關節骨科 054001）

膝關節韌帶損傷是膝關節外傷中較常見的損傷，其中又以內側副韌帶損傷發病率最高，約占46.2%[1]，隨著人們戶外活動的增加，發病率也隨之增加，急性損傷后如果治療不當，或被漏診，就會出現內側副韌帶松弛，引起膝關節不穩定，甚至骨性關節炎的發生[1-3]。臨床上治療陳舊性內側副韌帶損傷的方法文獻報道較多。本院使用異體肌腱解剖重建、可吸收擠壓螺釘固定的治療方法，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年3月至2012年2月，本院收治32例膝關節內側副韌帶陳舊性損傷患者，男22例，女10例；年齡21～48歲，平均38歲。美國醫學會運動醫學專業委員會在《運動損傷命名法標準》中按損傷程度對膝關節內側副韌帶進行了Ⅰ°～Ⅲ°分類，并根據應力試驗中的不穩定程度將Ⅲ°損傷進一步分級，1＋不穩定為關節面分離小于5mm，2＋不穩定為關節面分離5～10mm，3＋不穩定為關節面分離大于10 mm[4]。納入標準：膝關節內側副韌帶陳舊性Ⅲ°損傷。排除標準：合并存在其他膝關節韌帶損傷，患有骨關節炎，局部感染，及不能耐受手術者。本組收治的32例患者均符合納入標準。致傷原因：高處墜落傷10例，自己扭傷10例，重物砸傷4例，交通事故傷8例。左膝17例，右膝15例。患者在入院時均有行走時膝部酸痛、無力的癥狀，負重時癥狀加重，上下樓困難。12例患者有輕度膝關節腫脹，4例出現輕度伸直活動受限，所有患者外翻試驗在膝關節伸直0°及屈膝30°位均呈陽性。伸直外翻應力位X線片示：雙膝內側關節間隙差3～5mm（Ⅲ°1＋）4例，5～10mm（Ⅲ°2＋）26例，大于10mm（Ⅲ°3＋）2例。MRI顯示內側副韌帶出現高信號和連續性中斷，損傷部位：股骨內髁起點處撕脫21例，中部裂傷8例，脛骨止點撕裂傷3例。受傷至入院時間為3～12個月，平均5.4個月。其中25例為誤診和（或）漏診；4例行石膏托固定3周，消腫治療后去石膏鍛煉，疼痛緩解，但膝關節仍不穩，無力。術前采用膝關節Lysholm 評分法[3]，20～30分6例，31～40分10例，41～50分9例，51～60分7例，平均（42.5±5.3）分。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用腰硬聯合麻醉，麻醉成功后，患肢驅血后使用氣囊止血帶，止血帶壓力0.06MPa，按照先關節內后關節外的處理原則，常規關節鏡下檢查關節內結構，排除關節內結構的損傷。再次在麻醉狀態下進行0°及屈膝30°外翻試驗，判斷損傷程度，取膝內側縱行皮膚切口自股骨內上髁至脛骨平臺以遠6.0cm，依次切開直至暴露內側副韌帶，探查可見內側副韌帶損傷后部分瘢痕修復，張力較弱，仔細辨認內側副韌帶淺層及后斜韌帶在股骨的起點，兩者并非同一起點，后者更靠后，分別于兩點垂直于骨面建立骨隧道，直徑7.5mm，深度35.0mm，兩隧道間距5.0mm，辨認淺層及后斜韌帶在脛骨側的止點，淺層止點距脛股關節線遠端6.0cm，位于脛骨后內側嵴稍前方，后斜韌帶止點在脛骨內側髁后部，在止點位置建立骨隧道兩處，直徑7.5mm，深度35.0mm，同種異體半腱肌腱4股編織縫合成直徑7.0mm的較粗的腱（異體半腱肌腱由中國人民解放軍組織庫提供），長度根據起止點隧道間距離來定，腱預張后，兩端植入隧道，可吸收擠壓螺釘固定重建的韌帶兩端，淺層于屈膝30°內翻位固定，后斜韌帶于伸直0°內翻位固定，重建淺層及后斜韌帶，伸屈膝關節并行外翻試驗，確保患膝在各個伸屈角度上的內側初始穩定性，術后采用支具外固定。

1.2.2 術后處理 術后患膝采用支具固定于屈膝20°位，常規給予地塞米松口服，消腫止痛對癥治療，抗菌藥物預防傷口感染，觀察傷口情況，術后即行患肢肌等長收縮鍛煉，逐漸練習直腿抬高，2周后支具保護下伸屈活動，4周后支具保護下負重站立，6周后帶支具行走，3個月后去支具活動鍛煉，逐漸恢復日常活動，6個月后恢復原體力活動。

1.2.3 Lysholm-Scale評分標準 根據Lysholm-Scale評分標準評定療效，優：95～100分，膝關節癥狀消失，活動恢復正常；良：84～94分，體育活動后有不適癥狀；可：74～83分，日常活動后有不適癥狀；差：73分及以下，膝關節活動受限，走路不穩，體力活動和運動困難。

1.3 統計學處理 采用SAS14.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后一般情況結果 術后切口愈合良好，均Ⅰ期愈合，無感染及患肢血栓等早期并發癥發生。經早期鍛煉后膝關節伸屈活動均恢復正常，膝關節外翻應力試驗無內側不穩定。32例均獲隨防，隨訪時間12～58個月，平均30個月。所有患者膝部酸痛、無力癥狀緩解，1例負重時有無力癥狀，1例上下樓稍困難；末次隨訪時雙膝內側關節間隙差小于1mm，患者基本恢復原工作狀態。

2.2 Lysholm-Scale評分結果 根據Lysholm-Scale評分標準，本組獲優20例，良10例，可2例，差0例，優良率93.7%，平均評分達（92.3±4.2）分，與術前（42.5±5.3）分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 典型病例 患者，男，40歲，左膝關節不穩、無力3個月住院，3個月前騎摩托車跌倒致左膝關節腫痛、活動受限，經支具固定、消腫等保守治療后，急性癥狀緩解，遺留左膝行走時無力、不穩。住院診斷：左膝內側副韌帶陳舊性損傷，擇期行異體肌腱解剖重建膝關節內側副韌帶術，見圖1。

圖1 典型病例術前、術后影像學結果

3 討 論

在解剖區域上將膝內側結構分為3個部分，前1／3為疏松囊韌帶，也可以看做股四頭肌腱和髕腱擴張部，中1／3為深淺層內側副韌帶，后1／3為后內側角，內側穩定結構主要為中后2／3。在解剖層次上，可將內側副韌帶分為3個部分，即內側副韌帶淺層、深層及后斜韌帶，淺層是膝關節內側最大結構，該結構在股骨有一個附著點，為卵圓形，平均距離內上髁上方3.2 mm，距后方4.8mm，遠端止點較寬直接附著于骨，距脛骨關節線遠端平均61.2mm，恰位于脛骨后內側嵴稍前方，內側副韌帶深層主要是關節囊內側部分增厚而形成，位于淺層的深面，可以分為板股韌帶和板脛韌帶兩部分[5]。后斜韌帶被認為是后上纖維和后下纖維自內側副韌帶淺層后緣向后延伸形成三角形的膜，覆蓋于關節囊的后內側面并加強后方關節囊，止于脛骨后內側。Robinson等[6]和 Griffith等[7]所報道的內側副韌帶淺層斜部，實際上就是目前所稱的后斜韌帶。現在認為內側副韌帶淺層與后斜韌帶是各自獨立的結構，其股骨附著點非同一位置，后者更靠后，接近腓腸肌結節。

生物力學研究顯示，內側副韌帶淺層主要起限制膝關節過度外翻的作用，后斜韌帶具有對抗膝關節外翻和脛骨旋轉功能，而深層對膝關節內側結構穩定作用很弱，內側副韌帶淺層在屈膝30°時，承受外翻應力最大，后斜韌帶在0°時承受應力最大。

膝關節內側副韌帶損傷后有多方面因素導致其變為陳舊性，首先醫師對膝關節內側副韌帶損傷重視不夠，當膝部外傷后，醫師往往只重視“骨”的損傷，而忽略了“筋”的損傷，導致內側副韌帶損傷的漏診，最后由新鮮損傷變為陳舊性損傷，本研究病例25例是由于漏診的原因。其次對內側副韌帶損傷的治療不當，部分內側韌帶損傷的患者，早期未經良好制動處理，以及適當的力量鍛煉，至使損傷的韌帶在被拉伸的狀態下愈合，或者采取保守治療后，制動時間過長，未適時進行康復鍛煉，韌帶萎縮，愈合不良。膝關節長期內側不穩定可繼發關節其他韌帶穩定性下降，并可導致骨關節炎的發生。因此“早期診斷，全面修復”是治療膝關節韌帶損傷的基本原則。

如果早期處理內側副韌帶損傷失敗，只能通過手術修復，由于陳舊性撕裂具有斷端攣縮，瘢痕組織增生，以及愈合的潛力喪失等特性，會遺留內側不穩定，引起膝關節功能障礙，這時多采用自體或異體腘繩肌腱重建內側副韌帶。目前臨床上重建方法較多，可歸納為靜力重建、動力重建以及動靜結合重建。靜力重建多為采用自體半腱肌或股薄肌，保留并利用了該肌止點[8-10]。動力重建多采用封匠肌轉移重建，這些方法雖然可以獲得良好效果，但需以切取臨膝肌腱組織為代價，操作上較困難，并且這些肌腱止點并不等同于內側副韌帶的止點，不是解剖重建。使用異體肌腱重建內側副韌帶，已進行過臨床應用，近期取得了滿意的效果[11]。

以往在內側副韌帶的重建方式上，常利用膝周肌腱重建淺層結構，容易遺留內側不穩定，而采用解剖重建的方法，同時重建了淺層和后斜韌帶，重建全面，可以產生良好的各個屈膝角度的內側穩定性。應在伸直0°和屈曲30°進行外翻試驗，伸直0°的外翻試驗陽性往往提示存在后內側結構損傷，單純重建內側副韌帶淺層是不夠的，應同時重建淺層及后斜韌帶。依據精確的解剖定位，淺層與后斜韌帶為相鄰的不同起點，這為不同屈膝角度內側的穩定性提供的解剖基礎。

在移植物選擇上，本研究采用異體肌腱重建，該異體半腱肌腱來自中國人民解放軍組織庫，經深低溫處理保存的異體肌腱，抗原性明顯降低，具有腱的抗張力特性，移植后通過其周圍間充質細胞浸入性生長，再血管化，膠原細胞的生成和膠原重塑的“韌帶化”過程，最后形成的韌帶組織可達到正常韌帶的強度。鄭小飛等[12]認為膠原是肌腱力學的基礎，移植物的膠原量在3周內明顯下降，然后才穩定增長，直至修復完成。本方法采用4股異體半腱肌腱，力量強大，初始穩定性良好，隨防2年，內側應力試驗均陰性。異體肌腱還具有取材廣泛，方便，可以編織成較粗大肌腱，不用切取半腱肌、股薄肌等臨膝肌腱的優點。使用異體肌腱應注意傷口愈合情況，本研究有1例患者出現術后傷口滲出增加，考慮為排斥反應，經積極換藥后，也順利愈合，所有患者無術后傷口感染不愈合的情況，但應注意術中沖洗移植物，術后使用地塞米松及抗菌藥物，防止排斥反應及感染。內側副韌帶局部豐富的血運，對于防止感染，以及異體肌腱的重塑韌帶化提供了保障。另外使用可吸收擠壓螺釘固定，可達到堅強固定，為腱骨愈合提供了基礎，而且螺釘可以體內降解，無需取出，易于被接受。

患者的術后康復也是非常重要的，患者術后6周可去掉支具，開始膝關節功能鍛煉活動，較早的承受應力有利于更好地恢復韌帶的強度，但是時間和強度應掌握好，因人而異。

綜上所述，應用異體肌腱解剖重建內側副韌帶，簡便易于操作，近中期隨訪，內側穩定性良好，經康復訓練后，關節功能恢復良好，患者滿意度高。但是對于遠期效果需要做更長期的隨訪。

[1] 周雪明，卓新明.膝關節內側副韌帶急性損傷診治方法的探討[J].中國修復重建外科雜志，2004，18（4）：265-266.

[2] 劉成恩，李人河，劉炎芬，等.靜力結合動力穩定修復膝內側副韌帶陳舊性損傷[J].中國修復與重建外科雜志，2011，25（1）：30-32.

[3] 劉鑫峰.膝內側副韌帶松弛繼發骨性關節炎的臨床分析[J].中外醫療，2009，28（32）：40.

[4] American Medical Association.Committee of the medical aspects of sports：standard nomenclature of athletic injuries[S].Chicago：AMA，1996.

[5] LaPrade RF，Engebretesn AH，Ly TV，et al.The anatomy of the medial part of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（9）：2000-2010.

[6] Robinson JR，Sanchez-Ballester J，Bull AM，et al.The posteromodial corner revisited：an anatomical description of the passive restraining structures of the medialaspect of the human knee[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86（5）：674-681.

[7] Griffith CJ，Wijdicks CA，LaParade RF，et al.Force measurement on the posterior oblique ligament and superficial medial collateral ligament proximal and distal divisions to applied loads[J].Am J Sports Med，2009，37（1）：140-148.

[8] 肖可明，馮宗權，王全兵，等.半腱肌轉移加強修復膝內側副韌帶損傷[J].中國矯形外科雜志，2009，17（4）：307-309.

[9] 蔡永林，顏景濤.韌帶吻合聯合半腱肌轉位修復膝內側副韌帶斷裂[J].創傷外科雜志，2011，13（6）：550.

[10] 宋光虎.自體肌腱動靜力結合重建陳舊性膝關節內側副韌帶斷裂[J].檢驗醫學與臨床，2011，8（20）：2475-2476.

[11] 孫克民，王平，盧啟貴.同種異體半腱肌腱解剖重建修復膝內側副韌帶3度損傷的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（6）：555-556.

[12] 鄭小飛，黃華揚，尹莊水.異體肌腱修復重建164例肌腱韌帶損傷的臨床分析[J].中國修復重建外科雜志，2009，23（6）：666-668.