六氟化硫微泡造影在高強度聚焦超聲治療子宮后壁肌瘤中的作用評價

林 麗，劉曉芳，何 佳

（四川省遂寧市中心醫院婦產科 629000）

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤，醫學模式的轉變使廣大醫學工作者致力于對人體創傷更小的治療方式，而高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）作為一種新興的治療子宮肌瘤的技術，已在臨床上取得良好效果[1-4]。但影響該治療效果的因素很多[5-6]，對靠近骶尾部的肌瘤治療比較困難，特別是子宮后壁肌瘤的患者。本研究試圖通過對比研究評價六氟化硫微泡造影在HIFU治療子宮后壁肌瘤的過程中即刻判斷消融效果的價值和不良反應[7]，從而優化HIFU治療療效，為患者提供更佳的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1～12月在本院診斷為子宮后壁肌瘤患者共48例，分為超聲造影組（25例，共42個肌瘤）和非造影組（23例，共35個肌瘤），年齡29～48歲，平均（43.69±5.30）歲。納入標準：（1）明確診斷排除惡性病變，肌瘤直徑大于或等于1cm，設備定位成功，可以治療；（2）非月經期；（3）有盆腔炎的患者必須在炎癥控制后；（4）安有節育環的患者必須在節育環取出3d后；（5）近3個月及術后6個月均未服用激素類藥物。排除標準：（1）合并嚴重重要器官器質性病變，不能控制的高血壓，有腦血管意外病史，心肌梗死病史，嚴重的心律失常、心力衰竭、腎功能衰竭和肝功能衰竭等；（2）伴有膠原結締組織病史和下腹部放療史；（3）合并盆腔或生殖道的急性炎癥；（4）合并宮頸的非良性病變；（5）肉瘤樣變；（6）聲通道上有異物置入；（7）不能俯臥1h。兩組年齡及肌瘤體積比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 HIFU治療設備 采用重慶海扶（HIFU）技術有限公司生產的JC200型高強度聚焦超聲腫瘤治療儀，主要由治療系統、水處理系統、監控超聲及功率源等組成。該設備是將體外高能量超聲波通過皮膚聚焦于瘤體內的一點，使該點產生瞬間高溫（60～100℃）導致病變組織凝固性壞死，壞死的組織可逐漸被吸收或纖維化，從而減緩疾病的進程，癥狀可緩解或消失。

1.2.2 術前準備 包括皮膚準備（備皮、超聲通道皮膚的脫脂脫氣）、腸道準備（術前3d行流質飲食，術前兩天番瀉葉及磷酸鈉鹽口服溶液導瀉以避免圖像干擾和腸道損傷）及術前1d口服吲哚美辛腸溶片控制炎癥。

1.2.3 HIFU治療經過 患者俯臥于治療臺，給予鎮靜鎮痛藥物（枸櫞酸芬太尼注射液、注射用咪達唑侖），安置尿管，通過超聲監控向膀胱內注生理鹽水，必要時使用推擠水囊以暴露病變部位及推開腸道。確定治療范圍及層面，治療參數：頻率0.85Hz，定點1～2s，休息2～6s，定點可持續20～40s，功率400W。術中根據患者反應調整功率、治療及間隔休息時間，以完成治療計劃。術中、術后應用超聲造影（六氟化硫微泡）評價治療效果。

1.2.4 HIFU治療結束判定 以下2種情況可結束治療：（1）治療區出現團塊狀灰度；（2）治療區域出現整體灰度變化，即刻彩超病灶內部無血流灌注。

1.2.5 評價指標 （1）影像學評價：治療前及治療后2d行增強MRI檢查，了解子宮肌瘤大小、數目及血供情況，計算肌瘤的消融體積及消融率。肌瘤消融率＝[治療后靶肌瘤非灌注區體積／靶肌瘤體積]×100%，術中即刻及術后2d行超聲造影評價療效。

1.2.6 不良反應評價 治療過程中及治療后不良反應包括骶尾部疼痛、臀部水腫脹痛、治療區皮膚水泡等。疼痛程度分級采用10分法：無痛（0分），輕度疼痛（1～2分），中度疼痛（3～4分），重度疼痛（5～6分），極重度疼痛（7～8分），難以忍受疼痛（10分）。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，正太分布的計量資料以±s表示，非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距表示，消融前后病灶體積各組間方差不齊，采用單因素完全隨機設計兩樣本比較的秩和檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后效果比較 造影組治療及消融時間明顯少于非造影組，差異有統計學意義（P＜0.05），輻射平均功率兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者于治療中及術后2d采用六氟化硫微泡造影了解消融情況。術中即刻造影顯示，兩組非灌注區體積分別為19.5（18.2）cm3和22.5（14.5）cm3，平均消融體積 分別為 20.6（19.0）cm3和23.5（15.0）cm3，消融率分別為（78±18）%和（87±13）%，術后2d超聲造影顯示非灌注區體積分別為18.6（18.2）cm3和19.5（18.7）cm3，平均消融體積 分別為 19.7（16.2）cm3和20.8（17.3）cm3，消融率分別為（85.7±15.2）%和（87.6±8.0）%，兩組術后即刻和術后2d非灌注區體積、瘤體消融體積及消融率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組間術中術后不良反應比較 非造影組腰骶部疼痛概率較造影組高（72.00%vs.30.43%），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組陰道流液、會陰區疼痛發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未發生皮膚燙傷及腸管損傷，見表3。

表1 兩組HIFU治療后治療參數比較

表2 兩組HIFU治療后即刻及術后2d灌注區體積、瘤體體積及消融率比較

表3 兩組HIFU治療后不良反應比較[n（%）]

3 討 論

由于子宮肌瘤位置的不同，HIFU治療時療效可能存在差異。大多數臨床研究表明HIFU治療前位子宮肌瘤安全有效[7-9]，后位子宮由于靠近骶尾部，由于子宮前方有腸管及膀胱，故國外學者認為此類患者不適合行 HIFU治療[10-11]。本研究采用六氟化硫微泡造影評價消融效果，比較造影和非造影對HIFU治療子宮后壁肌瘤的影響，結果表明兩組術后即刻和術后2d非灌注區體積、瘤體消融體積及消融率差異無統計學意義（P＞0.05），而要達到相同消融效果，在所需功率無明顯差異的情況下，造影組所需治療時間和消融時間均明顯短于非造影組。

通過觀察兩組不良反應情況，本研究發現造影組腰骶部疼痛發生率為30.43%，明顯低于非造影組72.00%，其原因可能由于術中即刻造影可縮短治療時間，減少高能量超聲波聚焦于病灶[12-13]，故相應病灶區域的組織疼痛較弱。本研究顯示，除發生治療區域疼痛外，兩組均有陰道流液，但差異無統計學意義（P＞0.05），表明引起陰道流液癥狀可能與肌瘤類型有關，靠近黏膜的肌瘤發生陰道流血流液的概率較高，這與其他研究結果一致[5-6]。兩組均未發生皮膚燙傷和腸管損傷，與前期報道一致[14]，說明在做好充分腸道準備，及時術中與患者溝通，可有效避免嚴重不良反應的發生。

綜上所述，超聲造影可安全用于HIFU在子宮后壁肌瘤的治療中，實時評價其治療效果，幫助確定已治療范圍。但該研究樣本量小，且隨訪時間較短，故尚需大樣本、多中心、長時間隨訪的研究以全面了解超聲造影在HIFU治療子宮后壁肌瘤的增效作用。

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