控制性低中心靜脈壓在不同類型肝切除術(shù)中應(yīng)用的回顧性研究＊

魏 珂，王正林，何開華，程 波，律 峰，閔 蘇△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016；2.重慶市九龍坡區(qū)走馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院 401329）

肝切除術(shù)出血量是影響肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要因素之一[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，控制性低中心靜脈壓（CLCVP）可減少肝臟切除中出血，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。肝切除術(shù)帶來的創(chuàng)傷和出血量隨手術(shù)方式的不同而各異，CLCVP的血液保護(hù)效果在各種肝臟切除術(shù)式中是否一致尚不清楚。本研究回顧257例擇期肝切除術(shù)病例，分析CLCVP在各類肝切除手術(shù)中使用時血液保護(hù)效果的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2011年1月至2012年12月?lián)衿诟吻谐中g(shù)病例257例。其中男152例，女105例，年齡31～86歲，平均（53±11）歲。行半肝切除術(shù)75例，標(biāo)準(zhǔn)肝葉或肝段切除術(shù)115例，非規(guī)則性肝部分切除術(shù)67例。肝臟原發(fā)疾病包括肝臟腫瘤（162例）、膽道腫瘤（23例）、膽道結(jié)石（47例）、其他肝臟疾?。ǜ文撃[、多囊肝、肝包蟲病、肝結(jié)核等）25例。接受CLCVP處理的分為CLCVP組（159例），保持正常中心靜脈血壓（CVP）的分為NCVP組（98例）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型構(gòu)成、原發(fā)肝臟疾病構(gòu)成、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、濃縮紅細(xì)胞輸注量、術(shù)后住院天數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中監(jiān)測 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度。誘導(dǎo)插管后監(jiān)測鼻咽部溫度。所有患者常規(guī)行右頸內(nèi)靜脈及左橈動脈穿刺置管，連接T8多功能監(jiān)護(hù)儀（邁瑞公司，中國）監(jiān)測CVP及直接動脈壓。術(shù)中均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。

1.2.2 治療方法 CLCVP組患者通過以下一種或幾種方法，在肝臟分離和切除過程中保持CVP≤5mm Hg：（1）限制性輸液；（2）調(diào)整體位為5°～10°頭高腳低斜臥位；（3）硝酸甘油0.5～3.0μg·min-1·kg-1持續(xù)靜脈泵注。在保持低CVP的過程中，同時維持平均動脈壓（MAP）≥60mm Hg，必要時靜脈泵注去甲腎上腺素（0.01～0.10μg·min-1·kg-1）。術(shù)中當(dāng)MAP降低至60mm Hg以下時，通過恢復(fù)平臥位，加快輸液、減慢硝酸甘油的泵注速度或停止泵入、加快去甲腎上腺素的泵注速度等方法予以糾正。NCVP組術(shù)中通過調(diào)整輸液維持CVP于正常水平（6～12cm H2O）。

1.2.3 血制品輸注標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中通過持續(xù)輸注人工晶體或膠體液維持血容量。當(dāng)血紅蛋白（Hb）小于70g／L（≥70歲或合并心肺功能不全患者Hb＜80g／L）時，輸注濃縮紅細(xì)胞。當(dāng)凝血酶原時間超過20s時，輸注凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿。當(dāng)血小板（PLT）計數(shù)低于50×109個／L時，輸注血小板。術(shù)中通過調(diào)節(jié)室溫、電熱毯和輸注加熱液體等措施保持體溫在36～37℃。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在NCVP組患者中，不規(guī)則部分肝切除術(shù)的患者術(shù)中出血量明顯高于其他兩種術(shù)式；在行不規(guī)則肝部分切除術(shù)的患者中，CLCVP組術(shù)中出血量和濃縮紅細(xì)胞輸注量均明顯低于NCVP組（P＜0.05）；行肝葉／段切除和半肝切除術(shù)的患者中，兩組術(shù)中出血量和濃縮紅細(xì)胞輸注量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在標(biāo)準(zhǔn)肝葉／段切除術(shù)和半肝切除術(shù)中，CLCVP組和NCVP組術(shù)中出血量分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在行不規(guī)則肝部分切除術(shù)的患者中，CLCVP組出血量小于200mL的患者比例高于NCVP組，＞1 000mL的患者比例低于 NCVP組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況的比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）CVP（cm H2O）切皮時 切肝時出血量（mL）輸注濃縮紅細(xì)胞（mL）術(shù)前Hb水平（g／L）術(shù)畢Hb水平（g／L）術(shù)后住院時間（d）CLCVP組 271±115 9.9±0.8 4.4±0.5 692±354 256±184 117±21 103±14 15±11 NCVP組 285±114 10.2±0.7 9.3±0.4 817±460 331±243 109±17 97±19 14±7

表3 兩組患者在不同類型肝切除手術(shù)中圍術(shù)期情況的比較

3 討 論

肝切除過程中，當(dāng)肝門阻斷后，肝創(chuàng)面的出血主要來自于肝靜脈和肝血竇。肝血竇壓和肝靜脈壓均受到CVP的直接影響[6]。降低下腔靜脈壓，肝靜脈壓和肝血竇壓力隨之降低，肝臟靜脈系統(tǒng)的出血相應(yīng)減少，因此CLCVP是減少肝切除術(shù)出血的理論基礎(chǔ)[7]。盡管如此，由于各研究對低CVP的控制水平、使用的手術(shù)類型、如何保持動脈灌注壓等存在一定差異，因此目前對低中心靜脈壓在肝切除術(shù)和肝移植術(shù)中的血液保護(hù)效果，減少產(chǎn)后并發(fā)癥及縮短住院日的作用仍存在爭議[5，8-10]。

本研究在CLCVP技術(shù)實施過程中，通過體位調(diào)整、限制輸液量和聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物等方法，保持CVP≤5cm H2O和MAP≥60mm Hg。由于外科手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，目前肝臟手術(shù)中的出血量較之以往已明顯減少。本次收集的資料表明，在未施行CLCVP的患者中，標(biāo)準(zhǔn)肝葉／段切除和半肝切除術(shù)的術(shù)中出血量明顯低于不規(guī)則肝部分切除術(shù)，但CLCVP技術(shù)在上述兩種手術(shù)方式中使用時并無明顯減少出血。在創(chuàng)傷和出血量最多的不規(guī)則部分肝切除術(shù)中，該技術(shù)能明顯減少術(shù)中出血和輸血量[11-12]。

本研究3種手術(shù)方式中，標(biāo)準(zhǔn)肝葉／段切除術(shù)和半肝切除術(shù)均屬按照肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)施行的規(guī)則性肝切除術(shù)。然而肝內(nèi)病灶的出現(xiàn)和生長并非規(guī)則性的局限在某葉或某段，因此，臨床施行標(biāo)準(zhǔn)肝葉／段切除的可能性受到一定限制，不規(guī)則肝部分或局部切除手術(shù)的比例逐漸增加。不規(guī)則肝部分切除術(shù)的出血量和輸血量明顯多于規(guī)則肝切除術(shù)，其原因估計與以下因素有關(guān)：（1）不規(guī)則肝部分切除對肝臟血管的破壞增加；（2）不規(guī)則肝部分切除術(shù)大部分用于肝臟腫瘤的切除（肝內(nèi)膽管結(jié)石等良性膽管病變由于病變膽管樹呈嚴(yán)格的階段性分布，主要以嚴(yán)格的規(guī)則性肝段或肝葉切除為主），豐富的腫瘤血管使出血增加。

既往研究表明，CLCVP技術(shù)能促進(jìn)肝臟手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。本研究顯示，無論何種手術(shù)方式，CLCVP對術(shù)后住院時間并無顯著影響。由于術(shù)后住院時間由患者術(shù)前病情，手術(shù)范圍、術(shù)后并發(fā)癥等眾多因素共同決定，加之回顧性研究本身可能帶來的偏倚，因此，對于CLCVP對肝臟切除術(shù)患者預(yù)后的影響，仍有待進(jìn)一步研究。

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