1例肥厚型心肌病心功能不全患者的藥學監護

韓靜靜,高鑫,徐亞青,何宇紅,周本宏,成于珈

(1.武漢大學人民醫院醫院感染管理辦公室,武漢 430060;2.山東省東營市人民醫院,東營 257000;3.武漢大學人民醫院藥學部,武漢 430060)

1例肥厚型心肌病心功能不全患者的藥學監護

韓靜靜1,高鑫2,徐亞青1,何宇紅1,周本宏3,成于珈1

(1.武漢大學人民醫院醫院感染管理辦公室,武漢 430060;2.山東省東營市人民醫院,東營 257000;3.武漢大學人民醫院藥學部,武漢 430060)

目的 探討臨床藥師在參與肥厚型心肌病致心功能不全患者治療過程中發揮的作用。方法通過參與肥厚型心肌病患者心功能不全的治療過程,分析、評價臨床藥師在其中所起的作用。結果臨床藥師在參與肥厚型心肌病患者心功能不全的治療過程中,通過臨床藥學監護和分析病情,提出自己的觀點和建議,對疾病的治療發揮了重要作用。結論臨床藥師參與肥厚型心肌病致心功能不全患者的診治過程,提供合理、有效的用藥建議,是治療團隊不可或缺的成員。

臨床藥師;藥學監護;心肌病,肥厚型;心功能不全

肥厚型心肌病是一種原因不明的心肌疾病,有猝死風險,是運動性猝死的原因之一[1]。其所致的心功能不全以舒張性心功能不全為主,其治療原則有別于收縮性心功能不全[2],應慎用降低心臟前、后負荷的藥物及措施,如應用洋地黃制劑及利尿藥可使心室收縮力加強及血容量減少,反可加重心室內梗阻[3]。因此,為保證該類患者合理用藥,對患者實施藥學監護成為心內科臨床藥師工作的重要內容。筆者結合具體病例,探討如何在肥厚型心肌病致心功能不全患者中開展臨床藥學監護。

1 病例概況

患者,女,75歲,身高160 cm,體質量68 kg。因“發作性胸悶心慌5年,加重4年”入院。患者于5年前感冒后出現胸悶心慌,在當地醫院做心電圖呈缺血性改變。后病情逐漸加重,運動耐量逐漸減低,發作較前頻繁,有時出現心前區脹痛,向左上肢放射,雙下肢水腫,活動后憋喘。入院當天心電圖示心房顫動;心臟彩超示:①肥厚型心肌病(對稱性梗阻型);②老年瓣膜退行性變、二尖瓣鈣化并中度反流、主動脈瓣硬化并少量反流。體檢:心率65次·min-1,呼吸19次·min-1,血壓137/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗,可聞及濕性啰音。心音低鈍,心律絕對不齊,心尖區可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。既往有高血壓病史5年余,最高達150/90 mmHg,平時口服卡托普利,血壓控制在90～100/60 mmHg左右;有冠心病史5年;無糖尿病病史。體質量指數(body mass index,BMI)26.56。診斷為:①肥厚型心肌病(對稱性梗阻型),陣發性房顫,心功能Ⅱ級[紐約心臟協會(New York Heart Association,NYHA)分級];②老年瓣膜病,二尖瓣鈣化并關閉不全,主動脈瓣關閉不全;③高血壓病(Ⅰ級,極高危);④冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

2 用藥分析與藥學監護

2.1 治療原則 肥厚型心肌病(對稱性梗阻型)是一種以心肌進行性肥厚、心室腔進行性縮小為特征,以左心室血液充盈受阻、舒張期順應性下降為基本病理特點的原因不明的心肌疾病[4]。肥厚型心肌病(對稱性梗阻型)的治療原則包括:①避免劇烈的體力活動或情緒激動,避免引起左室負荷加重,心肌耗氧量增加;②改善心力衰竭和血流動力學效應,該疾病患者的心力衰竭以舒張性心功能不全為主,應改善心室的舒張功能;③預防猝死。患者入院后給予心電、血壓、指端動脈氧飽和度監測,低鹽低脂飲食,臥床休息,并給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、美托洛爾片、地爾硫 緩釋片、氟伐他汀、呋塞米片、螺內酯、厄貝沙坦、曲美他嗪等治療,病情好轉出院。

2.2 藥學監護

2.2.1 注意藥物的禁忌證

2.2.1.1 醫師分析 患者為老年女性,有多年原發性高血壓病史,根據病史、癥狀和輔助檢查等制定如下藥物治療方案:阿司匹林腸溶片0.1 g,qd,po;美托洛爾片25 mg,bid,po;氟伐他汀鈉20 mg,qn,po;硝酸異山梨酯注射液10 mg,qd,靜脈滴注。

2.2.1.2 臨床藥師建議 硝酸酯進入血液循環后,通過特異性的代謝酶轉化為活性的一氧化氮分子,引起血管平滑肌舒張。有機硝酸酯類藥物的血管舒張效應呈劑量相關的特異性血管選擇性。小劑量時主要舒張大容量靜脈,使血液貯存于外周靜脈血管床,從而減少回心血量,降低心臟前負荷和室壁張力。經與管床醫生溝通后,管床醫生考慮患者有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而在患者入院時應用了硝酸酯類藥物。但患者有梗阻型肥厚型心肌病伴發舒張性心力衰竭,使用硝酸酯類藥物后會降低心臟后負荷,使左室充盈進一步下降,左室泵血減少;降低前負荷,使左室泵血時流出道壓力階差增大,負壓效應增強,梗阻加重,也使左室泵血減少,最終使得冠脈灌注量下降[5],故梗阻型肥厚型心肌病為使用硝酸酯類藥物的禁忌證。建議臨床醫生停止應用硝酸酯類。

2.2.1.3 治療變化 醫生接受臨床藥師建議,停用硝酸異山梨酯注射液。

2.2.1.4 藥學監護計劃 注意觀察患者病情變化及生命體征的改變,包括心率、心律、血壓、心電圖、體格檢查等,隨時調整治療。患者服用他汀類藥物,注意監護有無肌痛、褐色尿等癥狀出現,1周后復查肝功能。

2.2.1.5 藥學監護結果 入院1周后患者心室率為62次·min-1,呼吸17次·min-1,血壓98/75 mmHg,聽診患者肺部濕 音無明顯增加。復查肝功能示:天冬氨酸氨基轉移酶(aspartaleaminotransferase,AST) 36 U·L-1,丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)59 U·L-1。

2.2.2 控制患者房顫心室率藥物的選擇

2.2.2.1 醫師分析 房顫是肥厚型心肌病的重要并發癥,亦為導致血栓性栓塞、心力衰竭與死亡增加的原因之一[6];此外,房顫時過快的心室率會加重肥厚型心肌病患者的心力衰竭,影響左室舒張期,降低心室的舒張期充盈,減少心排出量,從而導致本病惡化,故應積極治療。β-受體阻斷藥為治療肥厚型心肌病的首選藥物,同時又可有效控制患者心室率。減慢心室率對梗阻型肥厚型心肌病患者具有如下作用:①延長心臟舒張期,使心室被動充盈增加,從而改善舒張功能;②延長心肌有效灌注時間,減輕心肌缺血癥狀。故心率可以作為判斷藥物治療尤其是β受體阻斷藥劑量是否達標的一個重要指標。對于梗阻型肥厚型心肌病患者心率的控制范圍,尚無明確的標準,一般以降至約為60次·min-1為宜。該患者在外院應用美托洛爾的量為25 mg,bid,可開始應用該劑量。

2.2.2.2 臨床藥師建議 肥厚型心肌病患者的心肌對兒茶酚胺敏感性較高,β-受體阻斷藥可阻斷兒茶酚胺的作用,降低心肌收縮力,并可通過減慢心率,延長心室舒張充盈期,增加舒張期充盈量,減輕左室流出道梗阻,并有預防、治療心律失常的作用。此外,由于β-受體阻斷藥通過負性肌力作用減少心肌耗氧量,故能有效緩解患者的呼吸困難和心絞痛,改善運動耐量。因此,對于左室流出道梗阻的患者,要控制患者房顫的心室率應首選β-受體阻斷藥,次選非二氫吡啶類鈣離子拮抗藥(地爾硫 或維拉帕米)[7]。而洋地黃會增加心肌收縮力,增加收縮期左心室壓力,因此使用該藥會加重左室流出道梗阻。患者美托洛爾的應用量為25 mg,bid,注意觀察患者的心率、血壓、癥狀等進一步調整劑量。

2.2.2.3 治療變化 繼續應用美托洛爾片25 mg,bid, po。

2.2.2.4 藥學監護計劃 注意監測心律、心率、血壓及心電圖,聽診肺部啰音有無增加和有無支氣管痙攣,觀察患者頸靜脈充盈情況及雙下肢有無水腫,注意患者心功能有無惡化。每日觀察患者是否再有胸痛發作,心肌缺血癥狀是否出現。

2.2.2.5 藥學監護結果 入院1 d后夜間出現胸悶痛,至凌晨緩解不明顯,伴出汗。臨床藥師建議在單用β-受體阻斷藥不能有效地降低流出道壓力階差并使癥狀緩解時,也可加用鈣通道阻斷藥。因此,可加用地爾硫緩釋片90 mg,qd,即可抑制心肌收縮,改善左室舒張功能及局部室壁運動的非同步性,從而有利于減輕左室流出道梗阻,又可解除冠脈痙攣。鈣通道阻斷藥應避免與β-受體阻斷藥聯合使用,但對伴有明顯流出道梗阻和(或)明顯肺動脈壓升高或嚴重舒張功能異常者,可謹慎合用,并應避免血流動力學發生嚴重改變,注意觀察是否有心律失常如房室傳導阻滯、心功能不全、低血壓等發生。此外,僅非二氫吡啶類鈣拮抗藥可用于肥厚型心肌病,而硝苯地平則因具有強烈的擴血管作用,導致血壓下降,流出道梗阻增加,應避免使用。在后續監測過程中,患者應用地爾硫 緩釋片后未出現心律失常、心功能不全惡化、低血壓等。1周后患者心室率62次·min-1,呼吸17次·min-1,血壓98/75 mmHg。

2.2.3 是否應用利尿藥及如何合理應用

2.2.3.1 醫師分析 患者入院第3天,仍有胸悶、胸痛發作,夜間睡眠可。心率60次·min-1,呼吸18次· min-1,血壓104/76 mmHg。雙肺呼吸音粗,可聞及濕性啰音。臨床醫生查房分析患者存在心功能不全,雙肺可聞及濕性 音,可應用利尿藥改善肺循環瘀血。

2.2.3.2 臨床藥師建議 對于使用鈣通道阻斷藥或β-受體阻斷藥治療后仍有心力衰竭癥狀的肥厚型心肌病患者,加用利尿藥可有望改善癥狀;利尿藥通過消除水腫,減少血容量,減輕心臟前負荷,改善靜脈瘀血等均利于緩解心力衰竭癥狀。但由于患者多存在舒張功能不全,需要相當高的充盈壓才能達到心室充盈;使用利尿藥以后,心臟前負荷減輕,回心血量減少,因而可能加重梗阻癥狀及電解質紊亂導致心律失常,故使用利尿藥要謹慎。該患者可應用呋塞米20 mg,qd。在利尿藥治療的同時,應適當限制鈉鹽的攝入量。利尿藥可引起低鉀、低鎂血癥而誘發心律失常,聯用保鉀利尿藥螺內酯常能預防鉀、鎂的丟失。同時由于此類患者常并發心源性肝硬化,易產生繼發性醛甾酮增多癥,因此在應用利尿藥時可聯合使用排鉀和保鉀藥。

2.2.3.3 治療變化 加用呋塞米20 mg,qd,iv,螺內酯20 mg,qd,po。

2.2.3.4 藥學監護計劃 在原有基礎上,注意患者血生化和體質量變化,記出入量。

2.2.3.5 藥學監護結果 患者入院1周及2周后查血生化,均無異常,每日出量略大于入量,1周后體質量67 kg。

2.2.4 預防血栓形成藥物的選擇

2.2.4.1 入院時臨床醫生分析 約20%梗阻型肥厚型心肌病成人患者可合并房顫,是肥厚型心肌病的重要并發癥,亦為導致血栓性栓塞與死亡增加的原因之一,故對慢性房顫或反復陣發性房顫患者還應予以抗凝治療。患者為老年女性,同時并發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,可應用阿司匹林腸溶片預防血栓形成。

2.2.4.2 臨床藥師建議 房顫患者根據危險因素對血栓的風險進行評分很重要,因為大多數房顫的危害主要是血栓事件。血栓危險因素評分總分9分:左心衰1分,高血壓1分,年齡65～74歲1分,≥75歲2分,糖尿病1分,有吸煙、短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)、血栓2分,有血管病1分,性別(女性)1分。其中左心衰、高血壓、糖尿病、年齡≥75歲及有吸煙、TIA、血栓病史為主要危險因素,而其他的為非主要因素。只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高危患者。所有口服抗凝藥的患者都要進行出血的風險評估(HAS-BLED評分),臨床特點和評分標準是高血壓1分,肝腎功能異常各1分,卒中1分,出血1分,Labile國際標準化比值(international normalized ratio,INR)1分,年齡＞65歲1分,服用有相互作用的藥物或飲酒者1分。患者入院后仍每天均有胸痛癥狀,考慮冠心病心絞痛發作。抗凝治療應該根據特定患者的卒中、血栓、出血及益弊來選擇,綜上:患者有兩項主要危險因素(年齡75歲,高血壓Ⅰ級),一項非主要因素(性別為女性),而有兩項危險因素者就需要口服抗凝治療;另有一項出血風險因素(高血壓Ⅰ級),同時并發冠心病。根據:①《歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)2010:心房纖顫患者的血栓風險評估和抗凝治療》:如果出血風險低的房顫患者拒絕口服抗凝劑治療或者有明確口服抗凝治療禁忌癥時,推薦給予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg聯合治療;②對于選擇早期保守策略的不穩定型冠心病/非ST段抬高型急性心肌梗死患者,入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療基礎上加用氯吡格雷(負荷劑量后每天維持劑量),并且至少1個月。可以考慮應用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg聯合治療,既可以預防血栓形成,又可以用于冠心病的長期治療。阿司匹林與氯吡格雷可導致胃腸道損傷,應注意觀察,必要時加用泮托拉唑。

2.2.4.3 治療變化 加用氯吡格雷75 mg,qd。

2.2.4.4 藥學監護計劃 在原有基礎上,注意患者有無牙齦出血、皮膚瘀斑、消化道潰瘍、血小板降低等,定期檢測血常規、大便常規和尿常規。

2.2.4.5 藥學監護結果 患者未出現牙齦出血、皮膚瘀斑、消化道潰瘍等,入院1周后檢測血常規、大便常規和尿常規,均無異常。

2.2.5 患者出院用藥教育和健康教育 患者出院帶藥包括:阿司匹林腸溶片0.1 g,qd,po;硫酸氫氯吡格雷75 mg,qd,po;美托洛爾25 mg,bid,po;地爾硫 緩釋片90 mg,qd,po;氟伐他汀40 mg,qn,po;呋塞米20 mg,qd,po;螺內酯20 mg,qd,po;厄貝沙坦150 mg, qd,po;曲美托嗪20 mg,tid,po。臨床藥師對患者進行出院教育:①低鹽低脂飲食,限制水、鹽、飲食量,禁止飲酒或含乙醇飲料;②注意避免疲勞,低體力活動;③定期監測肝功能、電解質、出入量、大便潛血、體質量、心電圖等;④每天自測血壓和脈搏;⑤如需接受外科手術,應在術前5 d停用阿司匹林腸溶片和氯吡格雷;⑥如果忘服,應盡快補服,如果已超過12 h,則不要再服用漏服劑量,下次只需繼續按正常規律服藥;⑦隨訪計劃與自行監測指標為1周后門診復查心電圖、血壓、肝腎功能、電解質及大便常規,之后每個月復查,自我監測血壓和脈搏,如果出現異常,請及時就診。

3 討論

臨床藥學是醫院藥學未來發展的目標和方向[8]。臨床藥師不斷豐富自己的專業知識,提出建設性意見,可以更好地服務于臨床醫務人員和患者,成為臨床治療團隊中不可缺少的一員,使藥物的臨床應用及患者的藥物治療更趨向于科學化、經濟化、合理化[9]。

參考文獻

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.035

R969.3;R542.2

B

1004-0781(2014)08-1102-04

2013-10-14

2014-01-23

韓靜靜(1986-),女,山東濰坊人,藥師,碩士,研究方向:心內科藥物治療學及抗菌藥物臨床應用。電話:(0) 15972181431,E-mail:894069719@qq.com。

成于珈(1962-),男,湖北武漢人,主任醫師,學士,研究方向:醫院感染防控管理、抗菌藥物使用管理等。電話:(0)15972038543,E-mail:drchengyj@126.com。