2例血液透析患者導管相關血流感染的藥學監護

姚瑤,王璇,鄭曉媛,黃林清

(第三軍醫大學新橋醫院藥劑科,重慶 400037)

2例血液透析患者導管相關血流感染的藥學監護

姚瑤,王璇,鄭曉媛,黃林清

(第三軍醫大學新橋醫院藥劑科,重慶 400037)

目的 探討腎內科臨床藥師如何在臨床實踐中發揮作用。方法臨床藥師參與2例血液透析導管相關血流感染的治療過程,針對患者病情及感染程度,建議醫師選擇合適的藥物,根據患者腎功能調整用藥劑量,并進行藥學監護。結果臨床藥師參與腎內科臨床治療,保證了治療效果,有效避免藥物不良反應的發生及不必要的損傷性操作,確保了藥物治療的安全、有效。結論臨床藥師發揮自身優勢,可協助臨床優化治療方案。

藥學監護;腎病,慢性;血液透析;感染,導管相關血流

絕大部分終末期腎病患者需要留置臨時或長期中心靜脈導管進行血液透析。中心靜脈置管的主要并發癥是導管相關血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI),頸內靜脈導管置入3周菌血癥的發生率5.4%,而4周發生率高達10.3%[1]。合理的抗感染方案不僅可以減少嚴重并發癥的發生,也能避免不必要的拔管,減少損傷性操作。筆者以2例血液透析導管相關感染為例,探討腎內科臨床藥師在制定個體化治療方案方面的作用。

1 病例概況

1.1 病例1 患者,男,44歲。因夜尿增多1年余,發現腎功能異常10余天,于2012年12月21日入院。入院診斷為慢性腎衰竭(尿毒癥期)。入院后查血清肌酐778.4 μmol·L-1。于2012年12月24日行頸內靜脈穿刺置管術,開始血液透析,一周3次。2013年1月2日透析后出現高熱,體溫39.5℃,抽血培養并給予降溫治療后仍間斷發熱。2013年1月4日血培養結果提示革蘭陽性(G+)球菌,給予頭孢呋辛1.5 g,bid抗感染治療。下午透析過程中訴畏寒,體溫39.5℃,予以物理降溫,并從透析管抽血再次送培養。2013年1月5日晚,再次發熱,伴畏寒,體溫39℃,對癥處理后體溫下降。2013年1月6日晨,醫師向臨床藥師咨詢是否調整抗感染方案及拔出導管。藥師建議:暫不調整治療方案,等待培養結果,視細菌類型和藥敏結果決定是否拔管和更換抗菌藥物。2013年1月2日血培養結果回報:表皮葡萄球菌,對苯唑西林、莫西沙星、萬古霉素及利奈唑胺敏感。藥師建議:①表皮葡萄球菌致病菌毒力較金黃色葡萄球菌弱,暫不需要拔出導管;②換用苯唑西林1 g,q12h,療程14 d;③頭孢唑林5 mg·mL-1+肝素2 500 U·mL-1封管3周治療。臨床醫師考慮操作不便,未采納封管意見,余采納。2013年1月4日的血培養結果回報:與2013年1月2日相同,為甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus epidermidis,MSSE)。2013年1月7日未再發熱,精神食欲稍好轉。2013年1月8日體溫正常,出院,醫師囑其完成抗感染療程,注意是否有精神方面不良反應。2013年1月23日藥師電話隨訪,患者訴已遵醫囑完成療程,一般情況可,未再發熱,也無抽搐、精神狀態異常等癥狀。

1.2 病例2 患者,男,23歲。因血液透析5個月余,氣促伴發熱1周于2013年1月4日入院。該患者于5個月前發現血清肌酐1 014.8 μmol·L-1,診斷為慢性腎功能不全(尿毒癥期),因患者準備進行腎移植手術,故使用臨時靜脈導管維持性血液透析至今。1周前,患者因受涼后感氣促伴發熱,于當地醫院行血培養提示“敗血癥”,經抗感染治療后仍間斷發熱(具體方案不詳),遂來我院就診并入住腎內科監護室。入院時體溫37.2℃,脈搏120次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓137/91 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),白細胞計數(white blood cell,WBC)27.5×109·L-1,中性粒細胞百分比(neutrophil%,NEU%)78.8%,胸部X線片示雙肺感染伴胸腔少量積液可能。入院后給予頭孢哌酮/舒巴坦1.5 g,bid抗感染。2013年1月5日透析后出現發熱,體溫為39.3℃,抽取血培養。2013年1月5～9日患者仍間斷發熱,但心悸、氣促較前好轉。2013年1月9日轉出監護室。查心臟超聲示:三尖瓣明顯脫垂,重度反流,瓣尖絮狀回聲,不排除贅生物可能。已使用頭胞哌酮/舒巴坦5 d。血常規:WBC 33.49×109·L-1,NEU% 82.2%。醫師向藥師咨詢如何調整抗感染方案。藥師建議:①立即拔出導管,并從其他穿刺點重新留置短期導管;②加用萬古霉素,劑量為首劑1 g,透析后給藥,以后每次透析后給予500 mg,總療程為6周。當晚患者再次發熱,給予物理降溫后體溫降至36.6℃。2013年1月10日查房,上級醫師分析該患者血培養陰性,不排除肺部感染或肺結核,待肺部CT及結核菌素試驗結果后再進一步排除,暫不執行藥師意見。患者因自身原因拒絕拔除導管。2013年1月11日患者間斷發熱,體溫波動在36.6～38.2℃。藥師再次建議加用萬古霉素,醫師采納。2013年1月14日患者一般情況欠佳,仍間斷發熱,體溫波動在36.6～38.0℃,發熱較前略有好轉。通過充分溝通,患者同意拔出導管,2013年1月14日晚拔出導管后取尖端標本送細菌培養。2013年1月16日患者一般情況可,拔出導管后未再發熱,夜間無咳嗽,精神較前略好,食欲增加。今日再行經皮左頸內靜脈穿刺置管術。2013年1月22日患者一般情況可,近日未再發熱,脈搏波動在105～110次·min-1。血常規:(2013年1月17日)WBC 25.35×109·L-1,NEU%79.8%;(2013年1月21日)WBC 18.24×109·L-1,NEU%78%。導管尖端標本培養陰性。未出現聽力異常等癥狀。患者強烈要求出院,并拒絕進一步檢查。囑其回當地繼續抗感染治療,總療程為6周。

2 用藥分析與藥學監護

2.1 抗菌藥物的選擇及劑量的調整 CRBSI的主要病原體為G+球菌。表皮葡萄球菌約30%,金黃色葡萄球菌占院內血行感染約13.4%,此外革蘭陰性(G-)菌也占一定比例。

病例1血培養顯示為G+菌,醫師給予頭孢呋辛抗感染后,仍間斷發熱。此時分析抗感染失敗存在以下兩個可能原因:①病原菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌或腸球菌等對頭孢呋辛耐藥的細菌;②病原菌為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌或MSSE,但頭孢呋辛抗G+菌強度不夠。2013年1月1～16日藥敏試驗結果回報,為MSSE,因此藥師建議選擇抗菌譜更窄、對G+作用更強的苯唑西林抗感染,該患者透析,故劑量調整為1 g,q12h。

病例2為CRBSI繼發感染性心內膜炎并發肺部感染。使用頭孢哌酮/舒巴坦后,血常規指標持續上升,不排除MRSA,患者病情較危重,故藥師建議加用萬古霉素抗感染。通過查閱美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America,IDSA)指南[2],調整萬古霉素劑量為首劑20 mg·kg-1(該患者體質量為55 kg,故為1 g),以后每次透后給予500 mg。

2.2 關于導管處理的建議 在感染早期拔除導管可以在很大程度上縮短菌血癥時程,但中心靜脈導管是血液透析患者短期內生存所必需,可用穿刺點有限,因此應根據臨床情況判斷是否需要拔管。IDSA指南[2]推薦:如果CRBSI無并發癥,致病微生物排除金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌、丙酸桿菌、真菌、分枝桿菌,可嘗試在不拔除導管的前提下進行抗感染治療。

病例1無并發癥,2次血培養均為表皮葡萄球菌。其致病性較弱,引起感染性心內膜炎風險較低[3]。故藥師建議可以暫不拔出導管,單純進行抗感染治療。

病例2已并發感染性心內膜炎。加用萬古霉素后發熱好轉,但仍間斷發熱,因此建議拔出導管。患者拔管后,未再發熱。

2.3 不良反應的預防和監測 苯唑西林引起癲 發作[4],該藥主要經過腎臟排泄,透析患者易出現藥物蓄積,導致中樞毒性反應,為了平衡療效與不良反應,藥師將藥物劑量減半,并嚴密觀察是否發生中樞不良反應。為了減少蓄積造成的耳毒性,藥師根據指南調整萬古霉素劑量,并提醒臨床萬古霉素1 g輸注時間不小于1 h,以防止輸注過快引起“紅人綜合征”。在治療過程中,并未發現患者有聽力下降等不良反應。

3 討論

抗菌藥物臨床應用廣泛,可造成多系統不良反應[5],藥師有必要將規范抗菌藥物的合理使用作為重要任務之一。對于腎內科藥師來說,透析導管相關性感染是尿毒癥患者常見的并發癥,不當的抗感染治療及處理可能引發嚴重不良反應,甚至導致死亡,因此臨床藥師對這一部分患者的重點監護十分必要。

以上兩個病例都為導管相關血流感染,因感染嚴重程度不同,采取的治療方案也不盡相同。病例1在發熱前抽取了血培養,并得到了陽性結果,為抗感染方案的調整提供依據。選擇了抗菌譜窄,針對性更強的苯唑西林,抗感染效果好,避免了拔管和并發癥的發生。病例2前期抗感染效果不佳,并發了感染性心內膜炎,雖然加用萬古霉素后發熱有所好轉,但仍間斷發熱。經再三溝通,拔出導管后才停止發熱,WBC和NEU%下降。遺憾的是,該患者拒絕復查心臟超聲并強烈要求出院,因此藥師并未跟蹤到患者后續的治療效果。

通過參與2例CRBSI的抗感染方案的制定,腎內科臨床藥師針對不同病情和病原菌給予不同的治療方案,根據患者腎功能和藥物的藥動學特點調整劑量,并給出是否拔出導管的建議,既保證了治療效果,又有效避免藥物不良反應的發生及不必要的損傷性操作,確保藥物治療的安全、有效。

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[2] MERMEL L A,ALLON M,BOUZA E,et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2009,49 (1):1-45.

[3] 中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2008,28 (6):9.

[4] SCHLIAMSER S E,BROHOLM K A,LILJEDAHL A L,et al.Comparative neurotoxicity of benzylpenicillin,imipenem/ cilastatin and FCE 22101,a new injectible penem[J].J Antimicrob Chemother,1988,22(5):687-695.

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.033

R969.3;R692.5

B

1004-0781(2014)08-1097-03

2013-07-18

2014-01-09

姚瑤(1987-),女,重慶人,藥師,碩士,研究方向:臨床藥學、藥物基因組學。電話:023-68774720,E-mail: sophiayao1108@126.com。

黃林清(1965-),男,重慶人,副主任藥師,碩士,研究方向:臨床藥理學。電話:023-68774726,E-mail: huanglq6304@yahoo.com.cn。