鎖骨下動脈支架術(shù)后閉塞再通1例報道

張振芳，畢振云，竇榮花

1 病例介紹

患者，男性，57歲，主因“頭痛、頭暈2.5年，加重半個月”于2013年4月25日入院，患者于2.5年前（2010年8月）無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，頭痛以后枕部鈍痛為主，不伴視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無明顯肢體麻木無力，于當?shù)蒯t(yī)院行顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）未見明顯異常，測雙側(cè)血壓不一致（具體數(shù)值不詳），繼而行頭頸部CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動脈（subclavian artery，SUB）起始段重度狹窄（狹窄率約90%）（圖1），行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實重度狹窄，遂行支架植入血管成形術(shù)，術(shù)中植入膨式支架1枚，即刻造影顯示殘余狹窄約20%，術(shù)后無高灌注綜合征（cerebral hypertransfusion syndrome，CHS）、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，術(shù)后堅持服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d，一直未停藥，且術(shù)后嚴格戒煙戒酒，術(shù)后兩側(cè)血壓仍有明顯差異（具體數(shù)值不詳），頭痛等癥狀有所減輕，但未痊愈。術(shù)后2個月，患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作，再次住院治療，因仍有頭痛等癥狀，行頭頸部CTA檢查，顯示左側(cè)鎖骨下動脈支架內(nèi)再狹窄，狹窄率70%～80%（圖2），因經(jīng)濟原因未行介入治療，繼續(xù)服藥治療，患者頭痛、頭暈癥狀一直未完全緩解，但較支架術(shù)前略有減輕，尚能忍受，不影響正常工作生活。近半個月患者自覺頭痛頭暈明顯加重，不能從事正常工作，為進一步治療入我院。

圖1 頭頸部計算機斷層掃描血管造影結(jié)果

圖2 首次支架治療術(shù)后2個月頭頸部計算機斷層掃描血管造影

既往史：既往高血壓病史8年，最高血壓180/110 mmHg，長期服用硝苯地平控釋片30 mg/d，否認糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、脂代謝紊亂等病史，無偏頭痛等病史。吸煙30余年，20支/天，飲酒30余年，約100 g/d，已戒煙酒2年。

入院時查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓95/60 mmHg（左上肢），145/90 mmHg（右上肢），心肺腹查體未見異常，雙下肢無水腫，左側(cè)鎖骨上窩可聞及收縮期血管雜音，左側(cè)橈動脈搏動微弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反應(yīng)靈敏，眼動充分，未見眼震，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射存在，轉(zhuǎn)頸聳肩對稱有力，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)深淺感覺查體對稱，指鼻及跟膝脛試驗尚穩(wěn)準，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)檢查正常；凝血象、血沉檢查正常；血糖及糖化血紅蛋白正常；血脂：甘油三酯：1.36 mmol/L（＜1.71 mmol/L），總膽固醇3.21 mmol/L（＜5.17 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇1.98 mmol/L（＜3.36 mmol/L）；同型半胱氨酸：12 μmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白9.5 mg/L。

CT（2013-04-25）：未見明顯異常。

頸部血管超聲（2013-04-26）：左側(cè)鎖骨下動脈起始段未顯示，其遠端血流來源于左側(cè)椎動脈，呈低阻血流，Vmax 57 cm/s，Vmin 9 cm/s，阻力指數(shù)（resistance index，RI）0.85。左側(cè)椎動脈顱外段呈反向血流，其內(nèi)徑0.41 cm，Vmax 38 cm/s，Vmin 7 cm/s，RI=0.82。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2013-04-26）：未探及左側(cè)鎖骨下動脈起始段血流信號，左側(cè)椎動脈血流反向，頻譜形態(tài)改變（Ⅲ期盜血）。

心電圖（2013-04-26）：大致正常心電圖。

入院診斷：

左側(cè)鎖骨下動脈支架術(shù)后再狹窄

左鎖骨下動脈盜血綜合征

高血壓3級 極高危分層

治療經(jīng)過：

入院后行DSA檢查顯示左鎖骨下動脈支架內(nèi)閉塞，左側(cè)椎動脈血流反向，支架以遠鎖骨下動脈顯示良好；左側(cè)鎖骨下動脈近端造影顯示，原支架彎折，支架內(nèi)閉塞（圖3）。術(shù)中采用改良Seldinger技術(shù)，行股動脈穿刺，植入8F導管鞘，應(yīng)用襯管技術(shù)，將5F多功能導管及8F導引導管頭端，導引至左側(cè)鎖骨下動脈近端，直頭導絲多次嘗試，小心穿過閉塞處，復查造影顯示左側(cè)鎖骨下動脈已經(jīng)再通，支架內(nèi)存在重度狹窄，狹窄率約95%（圖4A），換用V18導絲穿過狹窄處，應(yīng)用2.5 mm×15 mm小球囊擴張，擴張后，換用6 mm×30 mm球囊再次擴張，復查造影顯示左側(cè)鎖骨下動脈支架內(nèi)狹窄較前改善，8F導引導管試圖沿導絲通過狹窄，但失敗。仔細觀察導絲在血管中位置，考慮導絲可能穿過原支架網(wǎng)眼（圖4B），導致導引導管不能通過，應(yīng)用PT150微導絲小心從原支架內(nèi)通過，導引導管沿微導絲通過狹窄，于狹窄部位植入9 mm×30 mm球囊擴張支架，支架植入后造影復查支架安置位置滿意，無明顯殘余狹窄，左椎動脈顯影良好，呈正向血流，左側(cè)胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干、肋頸干顯影良好（圖4C），術(shù)后查雙側(cè)血壓130/80 mmHg左右，左側(cè)橈動脈搏動有力。術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d等治療。術(shù)后患者頭痛、頭暈癥狀緩解，出現(xiàn)左上肢發(fā)脹感，3 d后癥狀消失。監(jiān)測血壓（125～140）/（65～90）mmHg，雙側(cè)收縮壓壓差＜10 mmHg。術(shù)后隨訪1個月，患者無頭痛、頭暈等癥狀。

圖3 數(shù)字減影血管造影結(jié)果

圖4 數(shù)字減影血管造影引導下支架再通術(shù)

出院診斷：

左側(cè)鎖骨下動脈支架術(shù)后閉塞后再通

高血壓病3級 極高危分層

2 討論

國外文獻報道鎖骨下動脈支架術(shù)后第1年再狹窄發(fā)生率為14%～20%，發(fā)生再狹窄的時間主要在術(shù)后6～8個月[1]。目前的研究認為血管壁對機械損傷的過度修復，如新生內(nèi)膜過度增生和血管壁重塑，是支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生的主要原因[2-4]。國內(nèi)楊培等[5]則認為術(shù)前白細胞增多與鎖骨下動脈支架術(shù)后狹窄的形成有關(guān)。楊培等通過Logistic回歸分析認為堅持服用抗血小板聚集藥物是提高鎖骨下動脈支架術(shù)后通暢率的重要因素[6]。

本例患者術(shù)前及術(shù)后均規(guī)律服用阿托伐他汀，多次測血脂水平均在正常范圍內(nèi)，患者無糖尿病病史，術(shù)后嚴格戒煙戒酒，且Koizumi等[7]、Iida等[8]也報道，高血脂、糖尿病、吸煙未對支架的通暢率造成統(tǒng)計學上的差異。故本患者由于血糖和血脂代謝紊亂導致支架再狹窄的可能不大。因條件所限，該例患者未做抗血小板藥物的耐藥性檢測，因此不能除外本例患者存在阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗的可能。另外，支架再通術(shù)中觀察原支架的形態(tài)，其閉塞部位似支架彎折，故考慮可能殘余狹窄較大，導致支架未能充分打開，造成支架彎折致再狹窄的可能。

對于鎖骨下動脈支架術(shù)后閉塞再通的經(jīng)驗，目前不是很多，結(jié)合本例，總結(jié)以下幾點心得：①入路的選擇，鎖骨下動脈內(nèi)支架植入的最好路徑是經(jīng)股動脈植入，其優(yōu)點是股動脈易穿刺，操作方便，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以植入8F或以上的導引導管操作[9]。缺點是當鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄時，導絲難以通過閉塞或狹窄段血管，當閉塞段位于鎖骨下動脈開口處時，導引導管不能保持在近端鎖骨下動脈內(nèi)，即使導絲通過病變段血管仍得不到有力支撐，血管再通困難，支架植入成功率低。另外，若導絲穿出血管，由于閉塞近端的血壓較高，可能引起嚴重并發(fā)癥。有學者認為，經(jīng)肱動脈入路逆行開通率高[10]，其優(yōu)點是導引導管在腋動脈內(nèi)，固定較好，能為導絲提供較好的支撐力和方向性，閉塞血管的開通率較高。若導絲在閉塞血管遠端穿出血管外，由于此處血壓較低，一般不會引起嚴重并發(fā)癥，即使破裂出血，也可以用彈簧圈或球囊閉塞遠端進行封閉。其缺點是當鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄時，橈動脈搏動微弱，穿刺困難[11-12]。本例因鎖骨下動脈近端閉塞，橈動脈搏動微弱，嘗試穿刺橈動脈失敗，行股動脈入路，更換入路后導引導管進入和支架植入均順利完成。②襯管技術(shù)的應(yīng)用，該例患者術(shù)中選擇股動脈入路，由于閉塞段為鎖骨下動脈近端，原支架累及鎖骨下動脈開口，導引導管位置固定困難，術(shù)中應(yīng)用5F多功能導管襯于8F導引導管內(nèi)，獲得了滿意的位置及支撐力。③術(shù)中應(yīng)用直頭導絲試通過閉塞處，相較于普通彎頭導絲，直頭導絲更容易通過閉塞處。④導引導絲位置，術(shù)中導引導絲穿過原支架網(wǎng)眼，導致兩次擴張后，導引導管不能通過狹窄，致使新支架無法到位，調(diào)整導絲位置后，新支架順利到位。⑤放置球囊擴張支架為首選[13-14]，盡量消除殘余狹窄，預防再狹窄。

本例患者鎖骨下動脈支架術(shù)后癥狀一直未完全緩解，而且左右上肢的血壓仍差異明顯，提示首次鎖骨下動脈支架植入術(shù)沒有完全成功，而且根據(jù)第二次DSA檢查結(jié)果，明確原支架內(nèi)狹窄，對于這種情況，處理可以單純球囊擴張，如果血管成形較滿意，暫時可不植入支架，如擴張后殘余狹窄較大，還應(yīng)再次植入支架。通過本病例的處理，可以提示臨床醫(yī)師在進行鎖骨下動脈狹窄支架治療后，對于癥狀緩解不明顯的患者應(yīng)注意復查，如發(fā)現(xiàn)支架的再狹窄可以根據(jù)患者情況進行個性化的狹窄復通術(shù)。

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