1729例卒中高危人群頸動脈超聲篩查結果分析

張振漢，程淑艷，汪燕銘，李寧，2，劉濤

2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國國民的首位死因[1]。動脈粥樣硬化斑塊形成一直是廣受關注的卒中危險因素[2-4]。研究表明，通過人群卒中危險因素篩查和綜合干預，可降低卒中的發(fā)生率和復發(fā)率[5-6]。本研究通過對我中心服務社區(qū)內1729例卒中高危人群進行頸動脈超聲檢查結果分析，為卒中高危個體存在的主要危險因素進行健康指導、藥物干預、介入或手術治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年北京市朝陽區(qū)八里莊街道轄區(qū)9個社區(qū)內40歲以上（1972年12月31日以前出生）的常住人口39 076例為篩查對象，排除無法獨立回答問題者，長年臥床，其他身體、精神或環(huán)境狀況原因導致無法完成篩查或隨訪者。按照知情同意、自愿的原則，在9個社區(qū)內隨機發(fā)放問卷9000份，其中112份因問卷項目不全被剔除，收回合格問卷8888份。完成8888問卷的人群中，其中男性3756例，女性5132例，年齡40～95歲，平均年齡為（61.0±12.7）歲。通過問卷篩查，確定卒中高危人群1729例，占篩查人數(shù)的19.5%。所有高危人群進行頸動脈彩色超聲檢查，對結果進行分析。

1.2 頸動脈超聲檢查方法 頸動脈檢查采用彩色多普勒超聲儀，記錄其頸動脈內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）和動脈粥樣硬化斑塊形成的情況。常規(guī)采用5～10 MHz線陣探頭。部分患者頸動脈分叉位置高、血管位置較深、體形肥胖或頸部短粗，必要時可用2～5 MHz凸陣探頭或5～8 MHz小凸陣探頭或2～3.5 MHz扇形（相控陣）探頭。檢查頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈。觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內動脈近段血管壁的三層結構，包括內膜、中膜、外膜，測量IMT。觀察有無動脈粥樣硬化斑塊。

1.3 判定標準 卒中高危人群判定標準：根據(jù)國家衛(wèi)生部卒中篩查方案中對卒中高危人群的判定標準，具有以下≥3項危險因素或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史者，則判定為卒中高危人群[7]：①血壓≥140/90 mmHg，或未知；②心房顫動和心瓣膜病；③吸煙，根據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查對吸煙的定義[8]，吸煙為調查日近30 d正在吸煙者；④血脂異常或未知；⑤糖尿病；⑥很少進行體育鍛煉，體育鍛煉的定義是每周體育鍛煉≥3次、每次堅持30 min、持續(xù)時間超過1年[9]；⑦明顯超重或肥胖［體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥26.0 kg/m2］[10]；⑧有卒中家族史。

頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷標準：IMT≥1.0 mm為增厚，IMT≥1.5 mm定義為粥樣硬化斑塊[11]。

1.4 質量控制 本研究由朝陽區(qū)疾控中心專業(yè)人員對八里莊街道居委會調查員進行統(tǒng)一培訓，考核合格后成為本次研究篩查問卷調查員，對居民進行面對面篩查問卷調查。由首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院的超聲專家對本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的超聲專業(yè)醫(yī)生進行脫產15 d培訓并考核，培訓合格的超聲醫(yī)師對問卷篩出的卒中高危人群進行頸動脈超聲檢查。設置質量控制人員進行質量控制，審核數(shù)據(jù)庫，有缺項與錯項及時更正，保證錄入誤差小于5%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為0.05；兩兩比較采用卡方分割法，為減小犯一類錯誤的概率，根據(jù)比較的次數(shù)調整檢驗水準。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 卒中高危人群一般情況及危險因素分布1729例卒中高危人群中男性453例（26.2%），女性1276例（73.8%），年齡40～85歲，平均年齡為（58.8±9.6）歲。40～50歲組291例（16.8%），50～60歲組734例（42.5%），60～70歲組413例（23.9%），70歲及以上組291例（16.8%）。在本研究的高危人群中，危險因素發(fā)生率較高的有高血壓（64.4%）、血脂異常（61.4%）、卒中家族史（57.9%）、體育鍛煉少（54.5%）和超重（41.7%）；女性吸煙比例、既往卒中史、年齡低于男性人群；血脂異常和卒中家族史高于男性，差異有顯著性（表1）。

2.2 卒中高危人群頸動脈超聲異常與分類 高危人群中，頸部血管超聲檢查結果正常的有896例（51.8%），超聲顯示異常的有833例（48.2%），70歲及以上年齡組超聲異常發(fā)生率最高（81.8%）；40～50歲年齡組超聲異常發(fā)生率最低（16.2%）。隨著年齡的增加，超聲異常率率呈上升的趨勢（χ2=308.941，P=0.001）。進一步兩兩比較，50～60歲組較40～50歲組超聲異常發(fā)生率高（P＜0.001），60～70歲組較40～50歲組（P＜0.001）和50～60歲組（P＜0.001）超聲異常發(fā)生率高，70歲及以上組較40～50歲組（P＜0.001）、50～60歲組（P＜0.001）和60～70歲組（P＜0.001）超聲異常發(fā)生率均高，具體結果見表2。

表1 1729例卒中高危人群中不同性別卒中危險因素分布情況

表2 不同年齡組卒中高危人群超聲檢查結果

超聲異常的高危人群中有390（22.6%）例存在IMT增厚，735例存在動脈粥樣硬化斑塊（42.5%）；其中單純IMT增厚98例（5.7%），IMT增厚合并動脈粥樣硬化斑塊形成292例（16.9%），單純動脈粥樣硬化斑塊443例（25.6%）。

2.3 不同年齡組卒中高危人群IMT增厚情況在IMT增厚的390例高危人群中，左頸動脈IMT增厚348例，右頸動脈IMT增厚321例，分別占高危人群的20.1%和18.6%。按照年齡分層進行比較40～50歲組、50～60歲組、60～70歲組和70歲及以上組左右側IMT增厚的比率均差異無顯著性（表3）。

對不同年齡段左側IMT增厚的發(fā)生率進行比較顯示，各年齡段間存在顯著差異（χ2=15.5，P=0.001），進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，70歲及以上組較40～50歲組、50～60歲組左側IMT增厚發(fā)生的比率明顯較高，P分別為0.005和0.001。

對不同年齡段右側IMT增厚的發(fā)生率進行比較，也顯示各年齡段間差異具有顯著性（χ2=26.7，P＜0.001），進一步兩兩比較顯示，60～70歲組較40～50歲組、50～60歲組發(fā)生率高（P＜0.001、P=0.001）；70歲及以上組較40～50歲組、50～60歲組率高（P值均小于0.001）。

2.4 不同年齡組卒中高危人群頸動脈斑塊情況735例存在動脈粥樣硬化斑塊的患者中，346例為單發(fā)斑塊，389例為多發(fā)斑塊，分別占高危人群的20.0%和22.5%。不同年齡組存在動脈粥樣硬化斑塊的比率差異具有顯著性（χ2=48.6，P＜0.001）；兩兩比較顯示，40～50歲組動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率低于60～70歲組、70歲及以上組，差異有顯著性（P值均小于0.001），50～60歲組動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率也低于60～70歲組、70歲及以上組，差異有顯著性（P值均小于0.001）。不同年齡組卒中高危人群頸動脈斑塊發(fā)生情況見表4。

表3 不同年齡組卒中高危人群頸動脈內中膜厚度情況

表4 不同年齡組卒中高危人群頸動脈斑塊發(fā)生情況

3 討論

動脈粥樣硬化一直是廣受關注的卒中危險因素，而IMT增厚是反映頸動脈硬化的早期標志[2-4]。國外研究表明，頸動脈超聲篩查是可以預測卒中發(fā)生的重要手段[12-13]。頸動脈超聲檢查方法簡單易行、無創(chuàng)，可以檢測血管內膜增厚的部位、斑塊的大小以及病灶的位置，大部分頸動脈狹窄可以通過頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)。超聲檢測頸動脈IMT是近年來國外大規(guī)模心血管病臨床試驗中常采用的臨床替代終點之一[14]。

我國北京[15]、江蘇[16]、湖北[17]、內蒙古[18]等地區(qū)均有采用頸動脈超聲檢查結果對腦血管疾病危險因素識別、篩查的研究，以及在社區(qū)中開展卒中預防和控制的相關研究，但更多的研究是針對卒中患者的研究，對大樣本量社區(qū)居民進行卒中高危人群篩查及監(jiān)測的研究較少，這可能與既往研究多由地區(qū)中心醫(yī)院或三級醫(yī)院主持進行，醫(yī)院的超聲資源多服務于就診的患者有關。我中心為基層社區(qū)醫(yī)院，超聲檢查多是面向社區(qū)居民。因此我們利用這個特點，對所轄社區(qū)的居民進行普查，經過簡單經濟的問卷篩查出卒中高危人群，然后對高危人群進行頸動脈超聲檢查，調查和分析高危人群的頸動脈超聲特點。

在本次1729例高危人群中，頸部血管超聲檢查結果顯示異常的有833例，達48.2%，說明在卒中高危人群中，頸動脈粥樣硬化的比例較高。既往的研究顯示，隨著年齡的增加，頸動脈超聲異常的人群比率也在增加，如張紅菊等[19]研究中，隨機抽取首鋼和石景山區(qū)兩個社區(qū)的社區(qū)居民共計1269人，按照36～45歲、46～55歲、≥56歲進行分層，男性IMT增厚與斑塊的發(fā)生率為10.5%、67.6%、39.6%，女性IMT增厚與斑塊的發(fā)生率為7.1%、39.6%、86.4%。本研究也得出了類似的結果，在卒中高危人群中，40～50歲、50～60歲、60～70歲和70歲及以上年齡組人群頸動脈IMT增厚和動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率均有顯著差異，而且顯示出了年齡越大，這些異常的比率越高的趨勢，如40～50歲組人群的超聲異常和頸動脈粥樣硬化斑塊形成的比率分別為16.2%和12.0%，而在70歲及以上年齡組這兩個比率則高達81.8%和77.7%。這些趨勢不僅提示對于高齡的卒中高危個體，臨床醫(yī)師應該重視其頸動脈IMT增厚和動脈粥樣硬化斑塊的檢查，而且還提示，在社區(qū)醫(yī)院對卒中高危人群進行篩查時，對高齡人群進行頸動脈超聲檢查的經濟效益可能高于低齡人群。

本次研究女性卒中高危人群比例較高，這與我們采用的問卷調查是自愿參加，而女性居民可能更關注自己的身體健康，或者女性社區(qū)居民更愿意參加社區(qū)活動，導致入組偏倚有關。

總之，我們的研究顯示社區(qū)卒中高危人群存在較大比例的頸動脈內膜增厚和頸動脈粥樣硬化斑塊。對這些患者的卒中預防措施與無頸動脈異常的人群應該區(qū)分對待；通過對社區(qū)高危人群的頸動脈超聲篩查，也可能明確地了解社區(qū)人群頸動脈異常的分布特點，對針對性的預防措施提供了科學依據(jù)。

本研究存在的不足之處是：沒有對高危人群進行干預和隨訪，沒有對高危人群近期或遠期結局進行調查；另外，沒有對頸動脈粥樣硬化斑塊患者的頸動脈狹窄率進行測量，沒有對穩(wěn)定斑塊和易損斑塊的情況進行統(tǒng)計，也沒有對斑塊的位置、大小進行統(tǒng)計分析，在以后的社區(qū)研究中，這些指標都是我們研究的重點內容，以能更好地為卒中的預防和診療提供基礎數(shù)據(jù)。

1 陳竺. 全國第三次死因回顧抽樣調查報告[M]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社. 2008:1-214.

2 李金賢. 高血壓、頸動脈粥樣硬化與卒中相關研究進展[J]. 心臟雜志, 2007, 19:354-356.

3 Caplan LR, Gorelick PB, Hier DB, et al. Race, sex and occlusive cerebrovascular disease:a review[J]. Stroke,1986, 17:648-655.

4 Gil-Peralta A, Alter M, Lai SM, et al. Duplex Doppler and spectral flow analysis of racial differences in cerebrovascular atherosclerosis[J]. Stroke, 1990,21:740-744.

5 Scott CL. Diagnosis, prevention, and intervention for the metabolic syndrome[J]. Am J Cardiol, 2003,92:35i-42i.

6 Liu M, Wu B, Wang WZ, et al. Stroke in China:epidemiology, prevention, and management strategies[J]. Lancet Neurol, 2007, 6:456-464.

7 王隴德. 腦卒中篩查與防治工程:關注動脈硬化的高危因素——探求盡快降低我國腦卒中發(fā)病、死亡和傷殘之策[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志(電子版), 2011, 3:1-3.

8 衛(wèi)生部, 科技部, 國家統(tǒng)計局. 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告2002[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:1-25.

9 Nieman D. The Exercise-health Connection[M].Champaign:Human Kinetics, 1998:3.

10 張永輝, 王以新, 楊敏京. 社區(qū)腦卒中高危人群頸動脈粥樣硬化危險因素篩查[J]. 中國全科醫(yī)學, 2013,16:3101-3104.

11 周永康. 超聲醫(yī)學[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:689-695.

12 Kakkos SK, Griffin MB, Nicolaides AN, et al. The size of juxtaluminal hypoechoic area in ultrasound images of asymptomatic carotid plaques predicts the occurrence of stroke[J]. J Vasc Surg, 2013, 57:609-618.

13 Heo SH, Lee JS, Kim BJ, et al. Effects of cilostazol against the progression of carotid IMT in symptomatic ischemic stroke patients[J]. J Neurol, 2013, 260:122-130.

14 Anand SS, Yusuf S, Vuksan V, et al. Differences in risk factors, atherosclerosis, and cardiovascular disease between ethnic groups in Canada:the Study of Health Assessment and Risk in Ethenic groups(SHARE)[J]. Indian Heart J, 2000, 356:279-284.

15 康鳳霞. 北京市城區(qū)頸動脈超聲篩查人群相關危險因素分析及防治對策研究[J]. 中國急救復蘇與突發(fā)醫(yī)學雜志, 2012, 7:903-905.

16 李曉波, 顧健, 陳蓓蕾, 等. 揚州市荷花池社區(qū)老年人血腦血管疾病流行病學調查[J]. 腦與神經病雜志,2012, 20:108-110.

17 王勝華, 薛前海, 劉劍, 等. 頸動脈超聲篩查在腦卒中高危人群中的防控意義[J]. 醫(yī)學信息, 2013, 12:292-293.

18 郭秋香, 呂娟, 李偉, 等. 超聲篩查包頭市55～75歲頸動脈粥樣硬化病變與北京相應人群對比情況[J]. 中國保健營養(yǎng), 2014, 2:484.

19 張紅菊, 王浩, 郭憶, 等. 北京社區(qū)人群頸動脈粥樣硬化的分布特征及超聲檢查方法學標準化探討[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2011, 9:811-814.

【點睛】

本研究針對社區(qū)卒中高危人群進行了較大樣本量的頸動脈超聲檢查，顯示頸動脈內膜中層厚度增厚、動脈粥樣硬化斑塊形成的發(fā)生率較高，且這些異常有隨著年齡增加而增加的趨勢。