臨床藥師在血液科的工作實踐

劉宇 龔漢明 段鵬程

·衛生論壇·

臨床藥師在血液科的工作實踐

劉宇 龔漢明 段鵬程

目的 探討臨床藥師在血液科的藥學服務模式，為臨床藥師工作提供參考。方法 總結臨床藥師在血液科的工作經驗及成效。結果 臨床藥師發揮自身專業優勢，協助解決臨床用藥問題，為醫生、護士和患者提供藥學服務。結論 加強臨床實踐，找準切入點，協助臨床解決用藥中存在的問題，提高醫療質量。

臨床藥師；血液科；藥學服務

國家衛生部和國家中醫藥管理局聯合下發的《醫療機構藥事管理暫行規定》明確了醫院藥學的發展方向，使臨床藥師的工作不再局限于用藥咨詢、編寫臨床藥訊等內容。深入臨床，及時為醫生、護士和患者提供藥學服務參與臨床治療成為醫院藥學的又一熱點。加強臨床實踐做好醫生的參謀、成為護士的幫手、關注患者的細節，近距離地與醫生、護士和患者溝通，發揮臨床藥師的作用，成為臨床藥師工作的切入點。現結合在血液科的工作實踐與各位同行進行探討。

1 開展臨床藥學服務的必然性

臨床藥師深入臨床，是學習和積累的過程，也是醫生了解臨床藥師的途徑。隨著當前藥物使用問題的日益增多，醫生對了解藥物的作用機制、作用特點、不良反應及藥物相互作用等的需求就越發迫切，但是由于專業上的差異，醫生選擇藥物時往往重視其適應證、療效，而對藥物的理化性質、相互作用、藥代動力學等方面知識欠缺，臨床藥師就可以發揮專業優勢，協助醫生選擇合理的藥物及用量，使藥物即達到臨床治療效果，又避免發生嚴重不良反應。因此，為醫生、護士和患者提供臨床藥學服務成為必然。

2 做好醫生的參謀

2.1 提供藥物信息服務，做好醫生的參謀 血液科患者病情復雜，用藥品種多；病情重，身體機能差。醫生在選擇藥物治療時，希望能迅速改善患者的危重病情，而往往比較注重藥物療效，對患者本身的機體狀況或禁忌證等影響相對關注較少，所以在協助制訂用藥方案時，藥師會更多注意藥物治療的個體化。例如，一女性，64歲，因發現白細胞增高，于2010年7月16日入院。入院確診為急性粒細胞白血病未分化型M1，病史記錄顯示有室性心功能不全。化療方案選用對心臟影響較小的TA方案。7月22日化療第4天，白細胞降至0.8×109/L，出現發熱、寒戰，體溫高達40.5℃，化療后迅速出現骨髓受抑，發熱與感染有關，經驗性給予亞胺培南西司他丁0.5 g，q.6 h抗感染治療，同時做血培養+藥敏回報未培養出細菌。3 d后體溫未降，由于患者化療后骨髓抑制中性粒細胞缺乏，醫生考慮加用伊曲康唑10 ml，p.o.，q.d.預防侵襲性真菌感染，臨床藥師認為患者心功能不全，是使用伊曲康唑的禁忌證。建議更換為伏立康唑，首日給予負荷劑量注射0.4 g；第2天起給予0.2 g，q.12 h。醫生采納建議。7月25日CT回報：雙肺下葉，右肺中葉滲出，實變病灶，雙側少量胸腔積液。考慮細菌及真菌感染，繼續用藥、方案不變。7月28日患者體溫降至正常。

2.2 關注多學科藥物，提供治療建議 臨床醫生對本科藥物掌握程度較高，但對某些專科以外藥物可能不太了解。臨床藥師可運用藥學知識，提出建議。例如，一男性45歲，確診為急性粒細胞白血病M5，化療后出現了肝功能損傷、膽汁淤積。醫生處方為5%葡萄糖注射液250 ml，甲硫氨酸維B1200 mg，第2天血生化回報肝功能進一步惡化。臨床藥師查看病歷，患者乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶較高，肝功能受損使甲硫氨酸向腺苷蛋氨酸轉化減少，導致腺苷蛋氨酸生成減少，防止膽汁淤積的正常生理過程受阻，并且加重肝臟負荷，不利于肝功能恢復，建議改用腺苷蛋氨酸1 g，q.d.。醫生采納建議，第2天血生化顯示肝酶有下降趨勢。另外，骨髓移植患者需使用環孢素以預防骨髓移植排斥反應和治療移植物抗宿主病，而葡萄柚汁可影響環孢素代謝，使其血藥濃度升高，應避免同服[1]。為此建議醫生，雖為合用使用禁忌，但對于血藥濃度不夠的患者，可利用其與葡萄柚汁合用升高血藥濃度這一特性，減少環孢素用量，從而減少藥物引起的不良反應。

3 成為護士的幫手

3.1 協助護士做好藥學服務 新藥層出不窮，護士工作中常常遇到藥物存放、配伍禁忌及使用的問題，因為涉及病種繁多，病情復雜，在血液科這類問題尤為突出。化療藥物的使用往往會損傷患者的消化道黏膜，使用抑酸劑奧美拉唑在血液科很常見。但護士為了避免麻煩，直接從輸液管靜推奧美拉唑。發現這一問題后，立即給她們做了耐心細致的講解，雖然藥物推入了患者的體內，但是否真正產生了作用呢？由于奧美拉唑的理化特性使其只能溶于0.9%生理鹽水100 ml中，否則易產生渾濁，且更換液體前后需用0.9%生理鹽水沖管。而輸液中溶液的pH值各不相同，在進入血液時與奧美拉唑混合會因pH值的變化產生渾濁而使藥物失效達不到治療作用。雖然在輸液管中沒有看見渾濁，但不代表它產生了治療作用。當醫生和護士需要藥師幫助時，藥師應努力幫助其解決問題，發揮藥學知識的特長，這樣才能逐漸得到醫護同仁的認可，真正成為團隊中的一員。

3.2 成為醫護之間的溝通橋梁 醫囑如何執行的細節問題，醫生往往沒有及時充分地與護士交流，這將直接影響治療結果，并可能導致藥物不良事件，臨床藥師在醫護之間溝通對保證安全有效的治療發揮重要作用。例如，對于化療后免疫力低下并發的皰疹病毒感染，患者通常需要靜脈滴注阿昔洛韋。醫生處方為0.9%生理鹽水250 ml，阿昔洛韋0.25 g。阿昔洛韋的主要不良反應為腎功能損害。同時阿昔洛韋注射液堿性較強(pH 10.5～11.6)，不宜與其他藥物配伍，為了保證用藥安全，注射阿昔洛韋前后必須沖洗輸液管[2]。因此建議靜脈滴注阿昔洛韋時，緩慢滴注≥1 h，同時給予足量液體水化，以免由于尿中藥物濃度過高使藥物在腎小管內沉積。醫生采納建議并補液2000 ml。這種區別醫生在醫囑中一般很少體現，臨床藥師一方面會提醒醫生在給藥方式上盡可能注明給藥時間，同時也會告知護士，這樣減少了因醫囑執行中的細節問題而導致的不良事件，有利于改善患者治療效果。

4 關注患者的細節

4.1 做好患者的用藥指導 臨床藥師的工作是圍繞患者進行的，用藥指導是臨床藥師工作的重要內容。只有深入臨床，主動、全程參與藥學服務，才能知道患者的需求，對患者進行有效地指導。多發性骨髓瘤是血液科惡性腫瘤之一，由于骨質破壞會使患者出現骨痛等情況，醫生處方為阿侖膦酸鈉1片，q.w.d.，給患者止痛，但患者服藥后往往會出現胃部灼燒感，進而影響患者的依從性，這就需要臨床藥師對患者進行用藥指導。阿侖膦酸鈉是一堿性較強的藥物，服藥后≥30 min內應避免躺臥，保持直立以免引起食管炎、食管潰瘍和食管糜爛等不良反應。如胃部不適、胃灼熱、食管炎、胃炎或潰瘍，可服用牛奶或抗酸藥以減輕不適。通過臨床藥師的指導，患者掌握了正確的服法，即減少了胃部不適，又減輕了骨痛，提高了患者用藥的依從性，達到了治療作用。

4.2 關注患者的每一細節 由于血液疾病的特點，患者需要反復、連續、多周期化療或放療，使得患者骨髓造血功能抑制、粘膜損傷等而致機體抵抗力降低，容易發生各個部位的感染。因此，關注患者的每一細節，使患者的感染降至最低，指導患者合理飲食成為一個關鍵環節。不潔飲食會通過受損的粘膜進入機體，引起敗血癥及感染性休克，從而導致致命的惡果。因此對食物的要求除保持無菌外，還需進食清淡、易消化的食物。化療藥物一般都是細胞毒性藥物，在殺死腫瘤細胞的同時，極易導致機體的損害，引起某些并發癥和不良反應。同時長期的治療，使患者心理發生了變化，對放、化療的恐懼、對治療結果的絕望，及昂貴的醫療費用，給患者心理和精神造成了極大的壓力，關注影響患者化療反應的每一環節，加強與患者溝通，根據其不同的心理給予有針對性的疏導，并將可能出現的藥物反應及預防措施給患者詳細介紹，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，盡快度過化療期、不良反應期、感染期、心理期。

5 小結

臨床藥師進入臨床雖然還存在較大困難，但作為治療團隊的一員，應盡早完善和強化自身素質，找準切入點。同時發揮自身的長處，適時提出合理的用藥方案，樹立臨床藥師的專業形象，得到醫護患的認同和信任，成為醫療團隊中不可或缺的一員。

[1] 希恩.C.斯威曼.馬丁代爾藥物大典.李大魁,金有豫,湯光,等,譯.北京:化學工業出版社,2008:1461-1470.

[2] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南.重慶:重慶出版社,2009:246-249.

Practise of clinical pharmacists at hematology department

LIUYu，GONGHan-ming，DUANPeng-cheng.

FirstPeople’sHospitalofYunnanProvince，Kunming650032，China

Objective To explore the service mode at hematology department and set an example for clinical pharmacists in the respect of working mode. Methods To summarize the experience and achievements of clinical pharmacists in offering pharmaceutical service to doctors, nurses and patients at hematology department. Results The clinical pharmacists use their specialty to assist doctors and nurses in solving the dilemma of clinical prescription and guide patients in taking medicine. Conclusion A clinical pharmacists need to practise more and find a breakthrough to serve doctors, nurses and patients better with their specialty.

Clinical pharmacists；Hematology department；Pharmaceutical care

650032云南省第一人民醫院