自制放療粒子支架治療中晚期食道癌的臨床短期療效觀察

李福青 王麗紅 杜曉林

自制放療粒子支架治療中晚期食道癌的臨床短期療效觀察

李福青 王麗紅 杜曉林

目的 初步探討自制放療粒子支架治療中晚期食道癌的可行性及療效、適應證、禁忌證、并發癥。方法 觀察4例中晚期食道癌患者接受自制125I放療粒子支架治療的短期效果，做出總結。結果 4例患者胃鏡下觀察食道癌狹窄段明顯增寬，進食通暢，生活質量明顯提高。結論 自制放療粒子支架治療中晚期食道癌，短期療效明顯，并發癥少，患者耐受好。

食道癌；自制放療粒子支架；125I放療粒子

自制放療粒子支架是近年鄭州大學附屬鄭州中心醫院消化科根據食道癌內放療支架的原理，改良放療支架，將半衰期為60.1 d的125I放射粒子包裹于普通胃管表面，使具有放射性的核素直接貼近食道癌瘤體，使腫瘤組織接受最大量的持續照射[1]。該方法利用125I衰變時發射出的γ射線和X射線對腫瘤進行持續的、近距離的、低劑量的照射，從而殺死不同時段裂變的腫瘤細胞和腫瘤周圍乏氧細胞，達到治療和緩解癥狀的目的[2]。而正常組織只受到極少量的照射，避免了正常組織的損傷。因只貼近腫瘤表面而并不侵入腫瘤組織，所以也不會引起出血等并發癥。本科自2012年11月～2013年10月對4例中晚期食道癌患者進行了自制放療粒子支架治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例患者均為男性患者；年齡59～74歲，平均67歲；病變部位，中上段1例，中下段3例；4例患者均為增生腫塊型，有明顯食道狹窄，進食梗阻；均經胃鏡活檢，病理證實為癌變。4例患者及家屬均拒絕手術，患者體質良好，生活能夠自理，評估患者生存期在一年以上。心理狀態好，能耐受胃腸減壓管。

1.2 術前準備和器械 術前經胃鏡仔細測量食道癌病變距門齒的距離及最狹窄處距門齒的距離，做上消化道鋇餐檢查進一步測量病變部位及長度，并將兩者結果做對比分析以確定放療粒子數量及所應捆綁的化療粒子在胃管上的位置及長度。做心電圖、心臟彩超，查肝腎功能、凝血功能、血常規等，術前禁食6 h以上。普通胃腸減壓管、輸液用的敷貼、細棉線、石蠟油125I放療粒子采用上海欣科醫藥有限公司生產的產品。125I密封籽源的源芯為含有放射性核素125I的鈀(銀)絲，包殼為激光密封的鈦合金管，長(4.5±0.5)mm，外徑(0.8±0.05)mm,密封無孔，端點焊接圓滑，無凸凹不平，不會產生放射泄露。半衰期為60.1 d，放射性活度為77.914 mCi,組織穿透半徑1.7 cm。主要發射X射線和γ射線。125I籽源半衰期短，低劑量、低活度的放射源始終包埋在專用容器內，手術者在操作過程中不直接接觸粒子，防護安全。

1.3 操作步驟和方法 制作自制支架首先根據胃鏡、鋇餐檢查結果，確定病變的長度和范圍，再根據食管腔狹窄的程度估算出病變的面積。125I粒子的有效作用范圍大約為1.3 cm2，用面積值除以1.3就可以算出所需的125I粒子數量[3]。 操作者穿著防護鉛衣，戴橡膠手套，用鑷子小心將125I放療粒子按照計算好的量，擺放在透明膠貼表面，避免用力過大引起125I破壞泄露。操作人員盡量與粒子保持一定距離。事先在胃管上按照鋇餐及胃鏡所測量的食管癌位置做出標記，在對應食道最狹窄處粒子擺放可適當密集，腫塊凸出不明顯處粒子擺放適當稀疏。把貼膜小心包裹粘貼在胃管上標記好的位置。為防止粒子脫落移位，在貼膜外層可再包裹一層膠貼，并在粘有粒子的膠貼兩端用細棉線結扎牢固以防止膠貼滑脫。

留置自制支架。囑患者取側臥位，下管前口服石蠟油約5 ml以潤滑食道，并用石蠟油涂遍鼻胃管60 cm以下管身，尤其是包裹有粒子部分。從鼻孔徐徐插入胃管，當下至15 cm遇阻力時，囑患者做連續吞咽動作并順勢推進胃管，直至胃管下達至相應位置，檢查有無在口中結袢后，用膠布將胃管牢固固定于耳后。到放射科口服泛影葡胺透視進一步確定粒子恰好分布在食道狹窄段。

留置支架共約60 d。廢棄的粒子支架按放射污染源作相應的妥善處置。留置期間觀察患者對支架適應情況，并做相應處理。留置支架期間，從胃管進食各種流質飲食。囑患者盡量與家人等保持約1 m的距離，以免受到輻射。

2 結果

并發癥觀察：4例患者在插入自制支架后，均感到不同程度咽部及鼻腔疼痛等胃管所引起的不適，但均表示尚能忍受。無胸部不適感。

胃鏡檢查:兩個月后復查內鏡發現，食道腫瘤明顯變小，而且表面光滑，治療之前4例患者食道腔均明顯狹窄，腫瘤表面出血糜爛，鏡身無法通過。治療后鏡身順利通過。腫瘤兩端也未發現潰瘍、出血糜爛等表現。

生化檢查：術后一個月、兩個月復查心電圖、肝腎功、血常規等較術前均無明顯改變。

3 討論

中晚期食道癌患者主要的痛苦是吞咽困難，且多失去手術機會或種種原因不能耐受手術。有些患者及家屬拒絕手術。絕大多數食道癌患者最終死于營養攝入不足和腫瘤的惡性消耗導致的全身衰竭。以往的姑息治療方法如探條擴張術、球囊擴張術、支架植入術、胃造瘺術等，治療效果差、風險大，患者生活質量差。傳統的放療因射線必須穿過正常的肺組織、胃、肝臟等器官，常常引起這些器官的放射損傷。為保護正常器官，近年出現了近距離的125I放射性粒子技術。

如果胃鏡下直接植入125I放療粒子，由于食道是空腔管道結構，周邊解剖結構復雜，腫瘤使食道腔更為狹窄、視野不清，影響操作，難以準確將粒子均勻植入瘤體內。

國內已有人通過帶125I粒子的內放療食道支架置入治療中晚期食道癌[4]，雖然能起到一定效果，但因為是永久性置入，多數患者因感胸痛難以適應。長時間置放后支架很容易移位、粒子脫落，導致正常組織受到輻射損傷，很容易引起食道穿孔。當需要將支架取出時，支架有時會鑲嵌在腫瘤內，強行取出有誘發大出血的危險。

綜合上述因素，作者設計出了以鼻胃管改裝的自制放療支架，為4例篩選出的食道癌患者進行腫瘤局部放射治療，觀察60 d，4例患者在放置自制支架后，無胸部不適感。僅有輕度咽部及鼻腔疼痛等胃管所引起的不適，但均表示能忍受。治療結束復查胃鏡，與治療前相比食道腫瘤明顯變小，而且表面光滑，鏡身順利通過。腫瘤兩端也未發現潰瘍、出血糜爛等表現。治療開始后一個月、兩個月分別復查心電圖、肝腎功、血常規等較術前均無明顯改變。

臨床應用射線殺傷腫瘤細胞的生物學機理是[2]：腫瘤組織繁殖能力與對放射線的敏感性成正比，與其分化程度成反比。繁殖能力越強、分化程度越低的組織越敏感。125I粒子雖然衰變時發射出的γ射線能量不大，但能持續地對腫瘤細胞起作用。自制放療粒子支架有著普通放療支架所無法達到的優勢：①可以自動調節放射劑量，因粒子被粘貼包裹在胃管表面，最狹窄處既是腫瘤最大處，可以離放射粒子更近，受到更大輻射，腫瘤扁平處也就是食道腔寬大處，自然就離胃管較遠，而受到的輻射也相應減少，從而避免了食道穿孔的危險性。②通過X線透視可隨時發現粒子移位并及時調整到合適的位置。③患者病情不允許時，可隨時拔出支架。④當腫瘤再次長大梗阻時，可再次植入新的粒子。

自制支架的缺點是患者的咽喉部及鼻腔的不適感，可能有些患者難以堅持下去。對于體質良好，生活能夠自理，評估生存期在一年以上，心理狀態好，能耐受胃腸減壓管的患者可以采取此方法治療。

該研究樣本量小，觀察時間尚短，遠期效果有待進一步觀察。但就目前的短期效果來看，患者明顯受益，值得臨床繼續探索。

[1] 金安琴,黃曉俊,王祥,等.記憶合金支架捆綁碘-125粒子治療食管癌的臨床應用.世界華人消化雜志，2006,14(8):814-818.

[2] 飛勇,丁瑩瑩,黃明,等.125I粒子支架治療晚期食管癌的臨床初步探討.介入放射學雜志,2006,15(1):45-47.

[3] 高東五,劉小衛,楊新峰,等.支架植入治療中晚期食管癌75例臨床觀察.河北醫學,2010,9(32):2385-2386.

[4] 王蕾,宋巖,徐晶.125I粒子植入治療中晚期惡性腫瘤的臨床應用.華北國防醫藥,2010,10(22)：496.

450000鄭州大學附屬鄭州中心醫院消化科