循證護理在頸椎骨折并脊髓損傷急性期預防壓瘡應用的護理體會

劉鑫 劉力學

循證護理在頸椎骨折并脊髓損傷急性期預防壓瘡應用的護理體會

劉鑫 劉力學

目的 應用循證護理對頸椎骨折并脊髓損傷急性期的患者采取措施，預防壓瘡的發生，減少患者的痛苦，明確護理要點。方法 針對患者出現的護理問題進行循證分析討論，從而制定護理計劃并采取科學有效相應的護理措施進行實施預防。結果 患者無褥瘡發生，減輕痛苦，同時指導家屬學會護理要點為進一步出院護理打下基礎。結論 學習和應用循證護理對頸椎骨折并脊髓損傷急性期的患者預防壓瘡發生取得良好效果。

循證護理；頸椎骨折；脊髓損傷；急性期；預防壓瘡

由于頸椎骨折的患者多因暴力所導致，并發脊髓損傷急性期時多伴有雙上肢、劍突上下及雙下肢的感覺運動障礙，要求注意保護頭頸部、肩部制動，用頸托固定，處于自理能力欠缺狀態，皮膚受壓時間長，又處于強迫體位，皮膚危險性增高，還由于患者急性期禁食水，呼吸困難，氣管切開，營養消耗，家屬焦急又不知所措。造成壓瘡易患因素主要有幾點，體位限制局部組織長期受壓，周身機體組織、皮膚營養差，再加上肢體失去運動功能后肌肉呈廢用性萎縮，出現骨突部位明顯表現皮包骨狀態，體位翻身角度受限，保證氣道護理忽略皮膚護理等。

2012年1月～2013年5月遼寧省阜新礦業集團總醫院共收治9例頸椎骨折并脊髓損傷的患者，本科護理人員對頸椎骨折并脊髓損傷患者基礎病情特點進行循證分析討論[1]，從而制定相應護理措施預防壓瘡的發生，取得較好效果。

針對上述因素科室進行全員護士培訓包括各項壓瘡核心制度，全體掌握壓瘡的相關知識，認真執行各項規章制度和流程，定期進行考核，做到每日四次床頭交接班反饋實施效果，杜絕壓瘡發生。

1 護理問題1

機體組織新陳代謝降低，皮膚營養供給減少。

1.1 循證支持 機體損傷后機體血管神經介質釋放聚集，使皮膚敏感性增加又加上營養供應不足，皮膚彈性降低變得干燥脆性增加，提高發生幾率。

1.2 護理干預

1.2.1 監測生命體征 氧氣吸入、靜脈輸液、認真做好氣管切開的護理，嚴格無菌操作，濕化氣道，隨時進行吸痰護理。保證通暢有效，隨時觀察記錄。監測血氧飽和度、心電變化，安置在搶救室以利于隨時進行搶救。

1.2.2 保持皮膚清潔干燥 勤擦洗，保持床鋪平整，骨突部位墊軟枕保護，發熱時及時進行物理降溫同時調節室溫和濕度，預防濕疹和皮膚完整性受損，穿棉質內衣吸水性強，并及時更換。

1.2.3 增加營養支持 給予高蛋白高熱量食物禁食者給予靜脈營養增加氨基酸、維生素、高熱量來增加代謝的能量從而提高各器官組織的代謝功能以利于改善皮膚彈性和神經肌肉的功能恢復。

1.2.4 使用留置導尿管做好會陰護理 注意觀察排泄情況，必要時使用潤腸劑，保持暢通。大便后清潔局部皮膚涂油保護，避免便器損傷皮膚。

2 護理問題2

軀體移動自理缺陷，體位限制，局部組織長期受壓導致末梢循環障礙。

2.1 循證支持 當頸椎骨折急性期要保持頸肩部制動，并頭頸部佩戴頸托固定保護，加上下肢運動感覺障礙，容易導致局部皮膚受壓，循環障礙、相繼發生皮膚潮紅等皮膚彈性改變。

2.2 護理干預

2.2.1 骶尾部、膝部、踝部保護 用軟枕芯墊于其下，協助患者及家屬按摩受壓皮膚來改善局部血液循環，同時做雙下肢被動活動，如屈髖屈膝，踝部、足趾部的伸、屈，10 min/次。每日上午、下午、睡前，逐漸延長時間，力度亦輕柔逐漸加強，避免用力過大拉傷。

2.2.2 保持患者皮膚干燥 采取1～2 h翻身叩背一次，叩背時雙掌分別手握空成拱形，自下向上、由外向內依次用力叩，促進排空痰液減少肺部感染的發生。對體質瘦而虛弱多汗者需要30～60 min翻身一次，動作要輕柔，盡量避免拖拉推的動作，防止擦傷皮膚。

2.2.3 預防皮膚破潰 對于過度消瘦的患者，可在骨隆突處外敷皮膚保護膜，防止皮膚破潰。

2.2.4 保護頸部皮膚 頸托內部要用軟毛巾保護，防止卡壓頸部皮膚。

3 護理問題3

由于頸椎骨折的患者，翻身的方式和角度都受限制。

3.1 循證支持 置于側臥45°有利于減輕肌肉張力是最佳臥位。但當對于這類患者置于側臥大于30°時，對粗隆和外踝部產生很大的壓力這樣對于長期消瘦臥床的患者不宜采取。

3.2 護理干預

3.2.1 預防壓瘡 可用軟枕或翻身墊墊起皮膚，并使用被動式電動防壓床墊，避免了患者側臥時對股骨轉子上的壓力有效防止剪切力，減輕對局部皮膚的壓迫。通過規律循環，間隔25～30 min交替充放氣的方式，持續改變患者的受壓部位的受壓點，縮短局部皮膚受壓時間，從而有效促動了機體更好的血液循環，替代人工按摩，流動空氣可抑制床褥的細菌繁殖，保護和防止壓瘡的發生。要應用棉而軟的吸水性強純棉布墊于氣墊和皮膚之間，增強透氣性，也保證空氣流通。

3.2.2 協助做上肢被動鍛煉 宜先從手部、腕部、肘部依次練習，肩部運動要在生命體征平穩2～4周進行，同時經常叩背促進有效咳嗽，增加肺活量，以減少臥床的并發癥。

3.2.3 協助做好雙下肢的被動運動鍛煉 沒外傷的肢體如屈髖、屈膝、踝部的伸屈，再加上肌肉按摩促進血液循環，保證各關節的功能位，為今后的生活能力打下基礎。如有外傷者要擇期進行。

4 護理問題4

由于患者自主能力缺失，心理壓力增加，又因疼痛和麻木等刺激產生焦慮煩躁不穩定情緒。

4.1 循證支持 針對患者角色轉變要提高認識，從意識上主動配合治療，樹立戰勝疾病的信心。

4.2 護理干預

4.2.1 主動關心患者 問候溝通態度要和藹，家人盡力陪伴。

4.2.2 講解成功病例 疾病的恢復過程，從而提高認識，很好的配合治療。

4.2.3 培養家人和護理者進行有效交流 特別是進行氣管切開時要通過手語、寫字、口形等不同方式溝通，24 h陪護。

4.2.4 護理人員要精心細致 要善于觀察患者的反應，針對不同的患者采取合理有效的方法進行指導。

5 總結

壓瘡的預防在骨科護理工作中始終是重點的內容，如何預防的護理措施十分復雜，針對相應的護理問題我們應用循證支持說明重要性，提出使用翻身墊、貼敷保護患者皮膚，結合按摩局部的改善循環的方法，較好的預防了壓瘡的發生，另外給與及時有效的靜脈、飲食營養和心理指導相當必要[2]。隨著醫療衛生事業的發展為滿足患者日益增加的醫療需求，我們將循證護理應用于臨床，避免了護理工作的盲目性提高了有證可循，有據可依，增進了學習理念。

總之，壓瘡的防治繼續是今后護理工作中持續改進的過程，我們應用更嚴謹更科學的循證護理程序，促動患者及家屬主動配合參與護理的計劃、實施，以縮短和排除易患因素，提高護理服務向人文化、系統化、發展的速度。

[1] 燕美香. 循證護理在神經內科壓瘡預防中的應用.護士進修雜志,2004,19(7): 641-641.

[2] 苗蓓蓓, 胡增祥. 國內循證護理教育文獻的系統分析.中國醫藥指南,2011,9(8): 338-339.

123000遼寧省阜新礦業集團總醫院