PPH結合外痔血栓剝除及內括約肌松解術治療急性環狀嵌頓痔62例體會

黃續 馬慧萍

PPH結合外痔血栓剝除及內括約肌松解術治療急性環狀嵌頓痔62例體會

黃續 馬慧萍

目的 探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)結合外痔血栓剝除及內括約肌松解術治療急性環狀嵌頓痔的臨床效果。方法 對62例急性環狀嵌頓痔患者行PPH加外痔血栓剝除及內括約肌松解術，觀察術后恢復情況，評價臨床效果。結果 62例全部治愈，手術時間26～39 min，住院時間4～6 d，術后肛緣均平整，不同程度出血3例，尿潴留4例，均經保守治療后痊愈，無肛門狹窄、肛門失禁等并發癥，無復發病例。結論 PPH加外痔血栓剝除及內括約肌松解術治療急性環狀嵌頓痔，安全可行，并發癥少，療效確切，臨床滿意度高。

急性環狀嵌頓痔；PPH；外痔血栓剝除術；內括約肌松解術

急性環狀嵌頓痔伴有外痔水腫和血栓形成，治療方法以往多采取外剝內扎術，是否適用于PPH手術則存在爭議[1]，鄭州市第一人民醫院鄭東醫院自2007年以來采用PPH結合外痔血栓剝除及內括約肌松解術治療急性環狀嵌頓痔62例，療效良好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共62例，男42例，女20例，年齡21～71歲，平均39歲，嵌頓時間1 d 29例，2～3 d 18例，3 d以上15例。所有病例都合并多少不等的血栓形成，4例合并肛裂，5例合并肛乳頭肥大。

1.2 方法 均采取入院后急診腰麻下手術治療。所有患者術前開塞露排空糞便；術前30 min常規給予抗生素預防感染處理。手術方法：患者取截石位，常規消毒肛周及直腸下段腸腔，首先對外痔內血栓進行剝除，于外痔水腫嚴重觸摸有血栓處，沿肛門放射狀“V”形切口，行外痔血栓剝除、血栓痔潛行剝除，對外痔皮贅明顯突起處切除，肥大肛乳頭電灼切除，合并肛裂者行肛裂切除術。于較大的一處外痔切口內游離出部分肛門內括約肌，切斷長度約0.5 cm，切口皮緣稍作修剪。此時肛緣水腫明顯消退，按摩內痔可輕易還納，對內痔血栓不予特殊處理，然后行PPH術。充分擴肛，置入肛管擴張器并固定，用肛鏡縫扎器在齒狀線上2～4 cm之間，3點處開始按順時針方向，沿黏膜下層均勻地做一圈荷包縫合，并使縫線在同一平面，將吻合器頭端伸入，收緊打結。持線器由3點側孔引出縫線，牽拉縫線，旋緊吻合器并擊發。檢查吻合口，出血處3-0腸線縫扎，凡士林紗條填塞。創緣用亞甲藍-利多卡因(1:1)混合液皮下注射，術后應用止血藥1～2 d，止痛、對癥處理，每日1次換藥，保持括約肌切口引流通暢，排便后溫水坐浴。

2 結果

所有患者均一次吻合成功，切除直腸黏膜均勻寬約2～3 cm，手術時間20～45 min，平均28 min。所有患者術后均可下床活動；平均住院日4 d。術后并發尿潴留10例(16%)。所有患者術后疼痛均緩解，術后常規給予口服一般止痛藥物；術后均僅有少許血便，無大出血病例，無感染病例，隨訪2個月～1年，所有病例1個月后均無便血、疼痛，也無大便失禁、肛門狹窄發生。

3 討論

急性環狀嵌頓痔是肛腸外科常見急癥之一，是由于肛門括約肌痙攣，而使外脫的痔靜脈及淋巴回流受阻導致腫脹、劇烈疼痛，痔核表面可出現潰瘍、糜爛，合并血栓形成，嚴重時出現部分壞死[2]。大量手術病例統計表明，嵌頓痔急診手術已得到大多數學者的認同，治療方法以往多采取外剝內扎術，該術式使患者手術疼痛持續時間長、創面愈合慢、住院時間長，易出現術后皮橋水腫、肛門狹窄等并發癥，給患者帶來很大痛苦。隨著PPH技術的普及，PPH治療痔瘡的微創效果已得到多數肛腸臨床醫生的認同，而PPH治療嵌頓痔卻多有反對意見[3]。作者通過臨床觀察發現，急性環狀嵌頓痔伴有外痔水腫和血栓形成，在腰麻狀態下，經過指法擴肛后，大部分嵌頓痔核不但易得到還納，而且體積有所減小，水腫減輕，皮膚緊張度及肛管壓力減低，使PPH操作能得以進行。此時若將外痔血栓剝除并行內括約肌松解術可進一步降低肛管壓力并解除痙攣因素，常規PPH操作將無困難。本組資料顯示PPH結合外痔血栓剝除及內括約肌松解術治療急性環狀嵌頓痔安全可行，而且療效確切。

作者體會此術式需注意：①麻醉充分，可采用腰麻或硬膜外麻，術中配合適度擴肛，局部按摩，可明顯減輕痔核水腫，便于下一步操作。②外痔血栓剝除及內括約肌松解術應在PPH操作前完成，有利于PPH的操作。③外痔切剝術選擇在外痔水腫嚴重、血栓明顯處進行，切口應呈放射狀細長梭行，不易超過3處，兩側潛行剝離血栓，內括約肌切斷術選擇在較大的外痔切口中進行，以保證引流通暢。④因嵌頓環狀痔的肛墊下移較嚴重，荷包縫合應距齒狀線上2～4 cm之間，過高則容易復發，對脫垂嚴重的可做雙荷包縫合，以切除更多的直腸黏膜，以增加直腸黏膜對脫垂肛墊的上提力度，減少復發幾率。⑤術中盡量配合使用電刀，有報道：術中使用電刀可電灼凝破壞創口周圍的末梢神經，使術后疼痛進一步減輕[4]，且使術中出血明顯減少。⑥術后肛門創面周圍注射亞甲藍利多卡因(1:1)混合液可起長效止痛作用[5]，進一步提高患者滿意度。

[1] 李玉英,金鑫,沈潯.PPH治療急性嵌頓痔及圍手術期處理.結直腸肛門外科,2010,16(2):105.

[2] 張東銘.痔病.北京:人民衛生出版社,2004:275.

[3] 金虎.現代肛腸病學.北京:人民軍醫出版社,2009:263.

[4] 賈振乾,王淼.重度混合痔的臨床診治.中外醫療,2009,28(6):24.

[5] 羅宏運,趙立強.復方長效止痛劑用于肛腸病術后鎮痛的臨床療效.中國肛腸病雜志,2013,33(6):78.

450000鄭州市第一人民醫院鄭東醫院肛腸科