117例重癥EV71感染治療與轉歸

張金梅 張海濱 唐艷

117例重癥EV71感染治療與轉歸

張金梅 張海濱 唐艷

目的 分析EV71感染臨床特征、高危因素及不同治療對策對預后的影響。方法 采用回顧性分析的方法對本院收治的符合EV71感染重癥的117例患兒的相關信息進行分析。結果 本組患兒及時發現高危因素采取積極干預治療后治愈率98.64%，病死率0.68%。結論 針對高危因素，醫護人員要加強觀察病情,早期篩查出有重癥傾向的患兒,進行有效的治療護理等干預措施，是防止患兒病情向危重癥發展，提高治愈率和搶救成功率的重要措施。

EV71；高危因素；治療；轉歸

近年來手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)嚴重威脅著我國嬰幼兒的健康，發病季節以夏秋季為主，發病年齡以5歲及以下兒童為主[1]。本地流行手足口病,已證實67.6%的患者病原為EV71,現將濰坊市益都中心醫院在2012年5月～2012年10月期間收治的117例重型手足口患兒資料總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月～2012年10月本院共診治手足口病患兒1500余例,入院診斷均符合衛生部《手足口病診療指南2011年版》,其中117例患兒為重癥患兒,男68例,女49例,男女比例為1.38 ∶ 1;年齡最小3個月,最大的11歲,平均年齡2歲1個月。

1.2 重癥高危標準[2]診斷均符合衛生部《手足口病診療指南2011年版》臨床診斷,并且具有以下特征,尤其3歲以下患兒、出生時低體重患兒,在短期內有可能發展表現為重癥病例：昏迷、眼球上翻、向外上方凝視、肌痙攣、肢體抖動、嘔吐、肌無力、持續高熱不退、睡眠障礙、精神差、易驚、呼吸急促、血壓升高、心率增快、手足冷、出冷汗、皮膚發花或出現花斑、血常規示白細胞增高、血糖升高等癥狀。

1.3 臨床表現 本組病例中117例患兒都具有發熱癥狀,其中高熱患兒61例;熱程持續1～5 d不等。105例(89.74%)患兒手足及肛周臀部出現皮疹,初為充血性斑丘疹,迅速轉為皰疹,皰液少,皰疹底部見紅暈,不伴癢或痛感,愈后無色素沉著。8例(12.93%)手足部較少、不典型皮疹。4例皮疹較多，除分布于手足臀部外，膝、肘、肩背部也有較多皮疹。皮疹的出現與發熱及熱程并無明顯相關性，但皮疹較少，體溫較高者，病情較重;中樞神經系統受損113例,占96.58%,如眼球震顫等眼球運動異常、肌陣攣、共濟失調、顱神經功能異常、心動過速、嘔吐、高血壓、吞咽困難及意識改變等。頸抵抗、嗜睡等，部分患兒表現為表情淡漠、性情改變、不自主肢體抖動、睡眠時“夜驚”等；有呼吸系統受損17例,占14.52%,如呼吸困難或節律改變、呼吸淺促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、肺部聞及濕啰音等;有循環系統受損33例,占28.25%,如口唇心率增快、手足冷、出冷汗、皮膚發花或出現花斑、脈搏淺速、血壓升高等;合并消化系統癥狀者11例,占9.40%,如納差、嘔吐等。

1.4 輔助檢查 血常規示白細胞上升57例,為48.71%；空腹血糖升高21例,占17.94%;心肌酶檢查升高21例,占17.94%；胸片檢查異常39例,占33.33%；腰穿腦脊液檢查11例,異常5例,占45.45%。

1.5 并發癥 117例45例有并發癥，占38.46%，其中以腦炎為主，為18例，心肌損傷15例，肺炎或肺水腫7例，腸炎2例，肝損傷2例，脊髓炎1例。

2 治療與轉歸

2.1 治療方法 所有患兒均在監護條件下給予退熱(抗病毒及營養支持治療等處理,同時采取沖擊療法,包括:①人血丙種球蛋白(IVIG)可以通過多個途徑下調免疫應答，封閉巨噬細胞FC受體并抑制炎癥介質釋放，減輕炎癥反應,靜脈滴注人血免疫球蛋白(IVIG)總量2 g/kg,分2～3 d用藥;②糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，減少滲出，甲潑尼龍20 mg/(kg·d),一般靜脈滴注3 d,同時要保護胃黏膜，防止發生應激性潰瘍，可以靜脈滴注西米替叮或奧美拉唑;③當患者出現神經系統癥狀和體征如頭痛、嘔吐、頸項強直等，為預防和控制腦水腫的發生和發展，可以給予脫水療法。20%甘露醇1～2 g/(kg·次),q4 h～q6 h給藥5～7 d;④心率超過170次/min者給予米力農強心治療3 d。

2.2 轉歸 本組病例治愈116例、死亡1例。

3 討論

手足口病(HFMD)為常見急性傳染病，EV71感染所致手足口病的高危患兒,一旦發展為重癥,短期內發展為腦干腦炎、神經源肺水腫、循環衰竭,救治措施難以有效,常常在短期內死亡,本組資料顯示使用人血丙種球蛋白、甲潑尼龍、20%甘露醇等治療24 h以上無死亡病例發生(1例死亡為轉入本院后不足24 h死亡)。因此,一旦發現有肌痙攣、肢體抖動、等癥狀，即患兒有向重癥發展的傾向，立即采取有效措施，重點觀察和治療護理。對病情變化要進行密切觀察,每1～2小時對病情進行1次評估,及時發現重癥手足口病的高危因素,為早期診斷重癥手足口病提供臨床依據。如1例死亡的手足口病患兒,1歲8個月,發熱、手足肛周皮疹3 d,入院前雖診斷明確,并給予利巴韋林等抗病毒藥物及對癥處理,但由于沒有及時發現患兒肢體無力、皮膚發花、眼球上翻、向外上方凝視等高危因素、沒有及時給予人血丙種球蛋白大劑量甲潑尼龍進行中和病毒沖擊治療,因此沒有阻止病情危重癥進展,轉入本院后不足24 h即死亡。EV71病毒在黏膜和腸道淋巴組織內增殖，通過淋巴道和血循環到達相應器官，在血液中大量復制造成病毒血癥并通過血腦屏障從而損傷中樞神經系統(CNS)。IVIG具有免疫增強與免疫抑制雙重功能，是從人的血漿中分離出來的抗體,人血丙種球蛋白(IVIG)可以通過多個途徑下調免疫應答，封閉巨噬細胞FC受體并抑制炎癥介質釋放，減輕炎癥反應。且IVIG可抑制T細胞及單核巨噬細胞功能及數量,阻斷手足口病患兒的病理免疫損傷,阻斷病情進展，防止重癥發展為危重癥;同時能誘導炎癥細胞凋亡,有效地控制炎癥。大劑量人血免疫球蛋白能直接中和病毒，提高血漿膠體滲透壓,降低顱內壓;,增強中性粒細胞的趨化、吞噬和殺病原體功能;也能減少大劑量使用甲潑尼龍后免疫力下降可能導致的合并癥發生感染,大劑量甲潑尼龍進行治療可以起到防止血清中的有害因子和血中的免疫活性細胞對中樞神經系統的侵犯，減輕病變組織的炎癥和水腫,從而改善神經功能，是非特異性免疫抑制作用。甘露醇注射液具有降低顱內壓藥物所要求的降壓快、療效準確的特點。作為高滲透降壓藥，是EV71重癥患兒降低顱內壓，保護腦組織的首選藥物。及早發現高危因素、給予大劑量人血丙種球蛋白，聯合大劑量甲潑尼龍和20%甘露醇沖擊治療,可有效阻止病情向危重癥發展、減少和避免了腦干腦炎、腦脊髓炎、神經源性肺水腫、循環障礙等并發癥的發生，減少或避免使用機械通氣,提高了搶救成功率,降低了病死率。

[1] 李錫太,王全意,黃芳,等.北京市2007-2010年手足口病流行特征分析.國際病毒學雜志,2011,18(1):5-10.

[2] 蔡栩栩,劉春峰,邢艷玲,等.重癥手足口病(附三例報告).中國小兒急救醫學,2006,13(6):557.

262500濰坊市益都中心醫院感染科