重視人工流產中弓形子宮的處理(附66例分析)

熊英

重視人工流產中弓形子宮的處理(附66例分析)

熊英

目的 探討弓形子宮合并早孕人工流產并發癥的防治。方法 隨機選擇2013年4月～5月在本院行人工流產者552例納入研究組。術中全部應用腹部B超監護。結果 研究組552例中有弓形子宮66例，0例人流不全、子宮穿孔、出血、感染，僅1例發生Asherman綜合征。并發癥發生率1.15%。弓形子宮診斷率術前陰道B超為0.91%；術中腹部B超為3.99%，術中臨床醫生診斷率為11.96%。術中腹部B超及臨床醫生診斷弓形子宮率明顯高于術前陰道B超診斷率(P<0.01)。術中腹部超聲診斷弓形子宮與臨床符合率33.33%(P<0.01)。術中腹部B超監護使人工流產殘留明顯降低(P<0.05)。結論 人工流產術吸宮后子宮收縮，子宮弓形明顯，導致術中弓形子宮診斷率明顯高于術前陰道B超診斷率。術中腹部超聲診斷弓形子宮準確率有限，但其在避免人流并發癥方面仍具有明顯益處，值得推廣應用。

子宮；人工流產；先天性畸形 ；超聲檢查

人工流產并發癥是計劃生育手術糾紛常見原因。子宮畸形無疑增加了手術難度及手術并發癥的發生幾率，尤其是人流不全及子宮穿孔。子宮發育異常較少見，在育齡婦女人群中發病率約為4.3%，不少子宮發育異常終身未被發現。弓形子宮是子宮畸形的一種，約占子宮畸形的20%[1]。但關于弓形子宮的診斷、治療和生育結局的報道有限[2]。故本研究旨在探討弓形子宮合并早孕人工流產并發癥的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2013年4月～5月在本院行人工流產者552例納入研究組?；颊吣挲g18～44歲，孕周5～10周，胎次1～12次。其中哺乳期56例，瘢痕子宮1年內40例，合并子宮肌瘤(>5 cm)4例，稽留流產39例，完全雙角子宮1例，術前均做陰道B超證實為宮內早孕。術前經陰道B超診斷為弓形子宮5例。術中全部應用腹部B超監護。術中吸宮后常規小刮匙探查宮腔，重點是宮底及兩側宮角。

1.2 儀器與方法 使用LOGIO A1 D型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。受術者膀胱適當充盈(若膀胱充盈欠佳，超聲顯示不滿意，可向膀胱內注入200～300 ml 0.9%氯化鈉注射液)。按人流術常規要求，取膀胱截石位，進行縱橫向多切面掃查，引導探針、擴宮棒 、吸管或刮匙，進行吸刮。吸管根據子宮大小選擇6～8號。吸刮后常規小刮匙探查宮腔，進一步核實子宮腔形態及左右宮角、宮底有無殘留。

1.3 術后隨訪 隨訪到月經恢復。隨訪方法：回院復診和電話隨訪。隨訪內容有：術后并發癥的發生如宮腔粘連、宮內殘留，感染等。

1.4 統計學方法 選用SPSS 11.0進行統計學分析，選用χ2檢驗。

2 結果

術前陰道B超診斷為弓形子宮5例，占研究組0.91%；術中被腹部B超證實為弓形子宮者22例，占研究組3.99%，與術前陰道B超診斷組比較差異有統計學意義(χ2=10.972，P=0.001)。術中醫生據手術操作經驗診斷為弓形子宮66例，占研究組11.96%，與術前陰道B超診斷組比較差異有統計學意義(χ2=56.011，P<0.001)。術中腹部B超診斷弓形子宮病例占術中臨床醫生診斷弓形子宮病例的 33.33%，兩組差異有統計學意義(χ2=23.906，P<0.001)。術后一周復查陰道B超，66例術中臨床醫生診斷為弓形子宮病例被陰道B超確認為弓形子宮。臨床醫生診斷弓形子宮標準：術前探查子宮腔深度左右較中間深小于1.5 cm，或手術中及手術結束時吸管和/或小刮匙探查宮腔證實宮腔左右角較中間深，宮底中部向宮腔突出小于1.5 cm。66例弓形子宮患者中有8例臨床醫生認為刮凈，但B超醫生提示未凈，后再搔刮，發現5例是弓上未凈，1例是之前右側宮角沒進入，2例左側宮角未進入，均用小刮勺進入才得以刮凈。如沒有術中腹部B超監護，會發生8例殘留(差異有統計學意義χ2=5.843，P=0.033)。研究組552例包括66例弓形子宮患者，0例人流不全、子宮穿孔、漏吸，僅1例發生Asherman綜合征，并發癥發生率1.15 %。另研究組中稽留流產39例中有12例術中經醫生診斷為弓形子宮，占稽留流產30.77%，明顯高于非稽留流產患者中弓形子宮比例10.52%，兩組差異有統計學意義(χ2=14.109，P=0.01)，也提示弓形子宮與稽留流產有一定關系。

3 討論

弓形子宮屬于哪一類子宮畸形是具有爭議的。早期的分類系統認為弓形子宮是雙角子宮較輕的一種形式，1979年Buttram 與Gibbons將其分為IV類雙角子宮中的C型，定義為弓形子宮宮底中央凹陷，宮壁向宮腔突出如馬鞍狀[1]。 1988年ASRM(美國生殖醫學會)分類系統將這種異常列為一種獨立的類型，在子宮畸形分類中歸于VI類畸形。弓形子宮有一個小的隔狀凸出(<1.5 cm)，位于宮腔的底部，子宮的外輪廓是凸起或平坦的，這種先天異常是HSG顯示最多的子宮異常[3,4]。妊娠后弓形子宮腔增大飽滿，弓形不明顯，術前超聲可能忽略。術中吸宮后由于子宮收縮，弓形反而明顯，故術中B超醫生及臨床醫生診斷弓形子宮率明顯高于術前陰道B超診斷率，術后陰道B超診斷弓形子宮與術中臨床醫生診斷弓形子宮符合。手術中有時往往是吸宮到兩側有宮腔突然變深感才發現左右較中間深，發現為弓形子宮。如果僅僅吸宮，當左右兩側宮角空間很狹窄時吸管有時很難達到左右兩角，小刮勺平行進入都可能困難，需縱行進入搔刮。由于有了向內凸出隔，無疑多了兩個面需要吸刮，故弓形隔兩側壁要重點吸刮，B超提示兩側角不凈往往是弓上沒有刮凈。術中腹部超聲引導診斷弓形子宮準確率也有限，本組資料顯示其與臨床符合率僅33.33%，但其在避免人流并發癥方面仍顯示了明顯益處。吸宮后常規小刮勺探查宮腔配合腹部B超可明顯降低弓形子宮人工流產殘留率。國內很多醫院文獻報道開展了腹部B超引導下人工流產術的，其手術安全性、準確性明顯高于普通人工流產術[5,6]。本研究同時發現稽留流產合并弓形子宮率明顯高于非稽留流產者，故對于稽留流產者人工流產時要警惕弓形子宮可能。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社,2004:1430-1433.

[2] Tommaso Falcone Williom W. Hurd.臨床生殖醫學與手術.喬杰,譯.第1版.北京:北京大學醫學出版社,2010:190.

[3] Maneschi F, Zupi E, Marconi D, et al: Hysteroscopically detected asymptomatic mullerian anomalies. Prevalence and reproductive implications. J Reprod Med, 1995,40(10):684.

[4] Zanetti E,Ferrari LR,Rossi G. Classification and radiologic features of uterine malformations: Hysterosalpingographic study. Br J Radiol,1978(51):161-170,.

[5] 曾紅,張柏巖,武楊.超聲引導下人工流產術的臨床應用研究.吉林醫學,2005,26(11):1252-1253.

[6] 竺季濤.超聲引導在人工流產術中的應用價值.中國基層醫藥,2010,17(9):1255.

Emphasis on abortion in the arcuate uterus

XIONGYing.

DepartmentofGynaecology,ChengduWomen'sandChildren'sCentralHospital,Chendu610091,China

Objective To discuss the prevention and treatment of complications of artificial abortion combined arcuate uterus. Methods 552 abortion cases in our hospital between April 2013 and May 2013 were selected randomly in this study. All cases were monitored by abdominal ultrasound during artificial abortion operation. Results In all 552 cases, there were 66 uterus arcuatus,no cases of incomplete abortion,uterus perforation,hemorrhage or infection except 1 Asherman's syndrome. The complication rate was 1.15 %. The diagnostic rate of uterus arcuatus was 0.91% by preoperative vaginal ultrasound, 3.99% by intraoperative abdominal ultrasound, 11.96% by intraoperative clinical doctors. The diagnostic rate of uterus arcuatus by intraoperative abdominal ultrasound and intraoperative clinical doctors was higher than by preoperative vaginal ultrasound(P<0.01). The coincidence rate of intraoperative abdominal ultrasound and intraoperative clinical doctors was 33.33%(P<0.01). Intraoperative abdominal ultrasound monitoring makes incomplete abortion decreased obviously(P<0.05). Conclusion Because of uterine contraction after suction and curettage, arcuatus of uterus will be more obvious.This makes the diagnostic rate of uterus arcuatus higher by intraoperative abdominal ultrasound and intraoperative clinical doctors compared with that by preoperative vaginal ultrasound. The diagnostic accuracy of intraoperative abdominal ultrasound diagnosting in uterus arcuatus is limited, but it shows obvious benefits in avoiding artificial abortion complications, so it is worth promoting.

Uterus; Abortion; Congenital malformation; Ultrasonography

610091成都市婦女兒童中心醫院婦科