足月妊娠、疤痕子宮、妊娠合并子宮肌瘤致子宮扭轉1例及臨床分析

劉英光 孫衛英 山東省平度市人民醫院 266700

足月妊娠子宮扭轉極為罕見，大多數報道其發病原因與子宮肌瘤有關，而筆者收治的我院1例子宮扭轉患者與粗大粘連帶有關，現報道如下。

1 一般資料

患者，女，40歲，因子宮肌瘤剔除術后22年，停經9個月，發現血糖高1個月，無產兆于2013年7月4日入院。患者于22年前，因子宮肌瘤于當地醫院行子宮肌瘤剔除術，8年前再次因子宮肌瘤在我院行子宮肌瘤剔除術，患者結婚數年，一直不孕，現自然受孕，末次月經為2012年9月24日，預產期2013年7月1日，患者自述孕5～6個月開始出現下腹墜脹不適感，但無明顯腹痛。入院時B超示胎兒BPD 9.3cm，FL 7.4cm，AFI 14.6cm，S／D 2.0，胎盤Ⅱ級，未發現異常，血紅蛋白為91g／L，患者入院診斷為孕40＋3周G1P0LOA，疤痕子宮，高齡初產，輕度貧血。入院后完善各項輔助檢查，無腹痛，見紅，因孕40＋4周，疤痕子宮，高齡初產擇期行剖宮產術，術中見左側附件及左側闊韌帶肌瘤（直徑約5cm，肌瘤位于左輸卵管的下方）暴露于腹部刀口處，前腹膜與大網膜、子宮后壁廣泛粘連，子宮左側壁5cm×5cm大漿膜下肌瘤沿著左側輸卵管凸入左側闊韌帶內，子宮前壁暴露困難，向上擴大切口，向上繞過臍輪延長刀口達臍上3cm，分離粘連，子宮不能復位，暴露子宮前壁困難，行子宮體部縱切口剖宮產術。縱行切開子宮體部肌層2cm，刺破羊膜囊，流出羊水Ⅱ°污染，吸出羊水約400ml，弧形向上下延長切口至10cm，胎方位LOA，順利娩出一女嬰，1min及5min評10分，哭聲好。檢查胎盤、胎膜娩出完整，宮縮好。

縫合子宮肌層，檢查子宮及雙側附件見子宮逆時針旋轉90°，前腹膜與子宮后壁及大網膜廣泛粘連，左側附件自子宮后壁與前腹膜粘連帶下穿過，左側輸卵管與子宮后壁粘連，子宮狹部另一子宮肌瘤直徑約8cm，突出于左側闊韌帶內，蒂長約2cm。分離子宮后壁與前腹膜粘連帶（蒂直徑約1cm），子宮復位，分別剔除左側闊韌帶肌瘤（2個），剔除物送病理。右側卵巢部分呈巧克力色。

患者術后恢復好，術后病理結果為子宮肌瘤并紅色變性，術后5d痊愈出院。出院診斷：瘢痕子宮、子宮扭轉、子宮肌瘤、孕40＋4周分娩、高齡初產、輕度貧血、妊娠期糖尿病、腹腔粘連。

2 討論

足月妊娠子宮扭轉極為罕見。子宮扭轉是指子宮沿其長軸扭轉超過45°，甚至扭轉180°左右［1］。正常情況下由于子宮韌帶起平衡作用，子宮很難發生扭轉，故子宮扭轉罕見，而足月妊娠子宮扭轉就更罕見了。（1）妊娠期子宮扭轉的發病原因尚不確切，但有報道［2］，子宮結構異常是一個重要原因，如雙子宮、殘角子宮等，其中部分為醫源性子宮結構異常，如子宮肌瘤剔除術后。子宮肌瘤、附件囊腫、胎位異常、體位突然改變等都可能是子宮扭轉原因，妊娠合并子宮肌瘤是較常見的妊娠合并癥，發生率為0.3%～2.6%。近年來，由于晚婚、高齡分娩的增多，其發生率有上升趨勢。肌瘤與妊娠相互之間有不良影響，其中最嚴重的是子宮扭轉，但查閱大量文獻發現，引起妊娠子宮扭轉的主要原因并不是子宮肌瘤。（2）妊娠子宮扭轉的臨床表現多種多樣，甚至無癥狀，特別是慢性子宮扭轉，往往無典型的臨床表現；而急性子宮扭轉可表現為急性腹痛，易與闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉、腸梗阻等急腹癥相混淆。還有部分病例僅表現為胎動變化或胎心異常，多數病例都做過B超檢查，但均未發現子宮扭轉，因此，B超等輔助檢查幾乎不能診斷子宮扭轉，術前很難診斷清楚，多數于剖宮產術時發現。此患者有2次子宮肌瘤剔除史，術中發現患者同時合并左側闊韌帶肌瘤，但子宮扭轉是向子宮闊韌帶肌瘤的對側扭轉，使子宮肌瘤暴露于腹部切口處，故此患者子宮扭轉與其子宮肌瘤無關；術中發現患者子宮后壁與前腹膜有一粗大的粘連帶，直徑約1cm，質地韌，粘連帶自子宮后壁繞過左側附件與前腹膜粘連，估計患者2次子宮肌瘤剔除均發生在子宮后壁，子宮肌瘤剔除后，后壁與前腹膜粘連，妊娠后，子宮不斷長大，而粘連帶質地韌，對子宮有很大的牽拉作用，故患者于孕5～6個月發生腹部墜脹感，隨著妊娠的進展，子宮越來越大，而粘連帶對子宮的牽拉作用越來越大，故導致子宮扭轉，不松解粘連，扭轉子宮不能復位，此患者的子宮扭轉與粗大的粘連帶關系密切。足月妊娠子宮扭轉，給手術增加了難度，有人認為應先將子宮復位，但與筆者在術中發現不同，因為粘連帶將子宮固定于扭轉90°的位置，不能復位，故擴大腹部切口，艱難暴露部分宮壁娩出胎兒，故從中得出的經驗是足月妊娠并子宮扭轉的處理是以安全娩出胎兒為原則，因為無癥狀的足月妊娠子宮扭轉子宮的血液供應一般是正常的，但子宮扭轉局部血液動力學發生改變，易發生動靜脈血栓，故術后加強護理，及時進行雙下肢腓腸肌擠壓及按摩，進行氣壓治療，預防血栓形成。

［1］ 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理〔J〕.實用婦產科雜志，1999，15（2）：65.

［2］ 李曉蘭，李曉玲，胡春蘭.26例妊娠子宮扭轉臨床分析〔J〕.湘南學院學報：自然科學版，2005，7（1）：34－35.