電凝術聯合縫扎術治療下肢慢性靜脈性潰瘍分析

尚立新 王仲超 河南省鞏義市北山口醫院外科 451200

慢性靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全最嚴重和最難治的并發癥，反復發作，經久不愈，人群總發病率為0.4%～1.3%［1］，電凝與縫扎相結合是我院探索性的新方法。2007年10月－2012年2月，我科分別采用電凝術、縫扎術、電凝與縫扎相結合，治療慢性靜脈性潰瘍63例（63條患肢），結果58例愈合，1例無明顯改善，1例出現淋巴漏后抗感染愈合，3例感染后均順利康復。筆者對電凝與縫扎相結合治療下肢慢性靜脈性潰瘍進行總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 63例患者均為住院手術治療病例。其中男32例，女31例；年齡37～77歲，平均年齡55歲。左下肢40例，右下肢23例，共63例患肢。術前均行下肢深靜脈順行造影，其中深靜脈瓣膜功能不全（小于Ⅱ級）并交通靜脈功能不全30例，深靜脈瓣膜功能不全（Ⅲ級）3例，交通靜脈功能不全25例，單純性大隱靜脈曲張5例。

1.2 方法 對于深靜脈瓣膜功能不全（Ⅲ級）行股淺靜脈瓣膜包窄術［2］，其余病例均行經典大隱靜脈高位結扎抽剝術［3］，同時根據個體化差異對CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ交通靜脈功能不全者于該處做長約1cm切口，顯露該交通靜脈，直視下于深筋膜外結扎，間斷縫合該處筋膜缺口后，對63例慢性靜脈性潰瘍患者隨機分為三組（各21例）。第1組于潰瘍周圍取18號套管針于其針尾內植入金屬導絲，其另一端與電凝器相連，功率為25～30W，多點穿刺電凝（術后加壓包扎）。第2組色素沉著較輕者行電凝后再經皮間斷環形縫扎且針距不易過密。第3組則行經皮間斷環形縫扎。而后三組均再行潰瘍清創，術后對于潰瘍周圍有滲出者行紅外線照射輔助治療。

2 結果

50例潰瘍術后2周愈合，8例術后3～4周愈合，1例因電凝功率過高且多點電凝過密出現淋巴漏后經局部抗感染加壓包扎治愈，3例縫扎時縫扎處墊紗布條致局部缺血感染后抗感染愈合，1例無明顯改善，估計縫扎過于稀疏所致。

3 討論

下肢慢性靜脈性潰瘍的病理生理機制為靜脈返流而后靜脈淤血（尤以小腿足靴區為甚），最后導致靜脈高壓。因此，減少靜脈血液返流、降低下肢靜脈高壓、減輕肢體靜脈淤血是治療潰瘍的關鍵。而靜脈瓣膜功能不全、肢體近端靜脈阻塞是引起靜脈高壓導致下肢靜脈性潰瘍的主要原因；腓腸肌泵功能衰退是下肢靜脈性潰瘍的另一個重要原因（醫用彈力襪替代可改善）。因此，在治療靜脈性潰瘍時，選擇合理的術式，糾正靜脈系統功能不全，消除靜脈返流與阻塞，緩解靜脈高壓同時改善腓腸肌泵功能，減輕肢體靜脈淤血是治愈潰瘍和防止復發的重要措施。無論是電凝術還是電凝與縫扎相結合或縫扎術均是改善或緩解潰瘍周圍靜脈高壓的一種術式。電凝術原理在于電凝的電流熱能作用于血管壁所產生的病理改變，使血管內皮細胞、淺層和中層平滑肌細胞核固縮，胞質與周圍基質融合，血管壁產生變性、凝固而粘合使血管閉合閉塞。與傳統的靜脈切除術相比具有微創、無痛、廉價、操作簡單，易于在基層醫院推廣，但操作不慎也可產生皮下血腫（由電凝器穿破血管引起，操作中務必確認穿刺針置于靜脈血管內且須加壓電凝）。同時，電凝功率過大可產生皮膚灼傷，皮神經損傷均與電凝感應太大有關。操作中，套管針穿刺最好在血管內，與皮膚平行或針尖略微傾斜，不要距皮膚太近且在套管針拔出時，針尖出皮膚0.4～0.5cm時停止電凝，這是避免皮膚灼傷的關鍵細節，只要操作熟練均可避免。但電凝術對嚴重的足靴區脂質硬皮樣變，電凝過少達不到消除或緩解靜脈高壓的作用，過多或電凝功率過大則會加重本已淤滯的足靴區靜脈網無異于雪上加霜，且有增加發生淋巴漏的風險。縫扎術的原理為通過縫扎使皮下淺靜脈形成血栓性淺靜脈炎而機化閉塞。相對而言，縫扎術手術簡便，不需要特殊設備，創傷小，對于老年患者伴有各器官不全者，尤其適合。潰瘍在短期內迅速愈合，其療效切實可靠，遠期療效良好。但縫扎術患者過于疼痛，以至于患者產生畏懼心理，且縫扎過密也可增加局部缺血感染的風險，而電凝與縫扎相結合則彌補兩者的缺陷，在電凝的基礎上掌握合理的針距，筆者以為2～3cm為宜，既減少縫扎過密給患者帶來的持續性鈍痛，也減少患者的心理創傷，且對靜脈淤滯有明顯的改善，尤其適用于輕中度潰瘍，可明顯縮短住院天數，但也有其局限性。而較為嚴重的潰瘍，縫扎術仍是現階段不可替代的治療方法。因此，只有對各種術式進行合理的搭配、綜合考慮、差異化治療才能從整體上改善或消除靜脈高壓，取得治療靜脈性潰瘍的滿意療效。

［1］ 陳翠菊.現代實用靜脈外科學〔M〕.北京：軍事醫學科學出版社，2006：176－179，210－220.

［2］ 張培華.臨床血管外科學〔M〕.第2版.北京：科學出版社，2007：501－561.

［3］ 王仲超.微創電凝術治療下肢靜脈曲張的圍手術期護理〔J〕.醫學理論與實踐，2011，24（8）：965.