Calot三角致密粘連行腹腔鏡膽囊切除術(shù)解剖體會(huì)

朱 琿 葉臨生 安徽省池州市第二人民醫(yī)院 247000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療癥狀性膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方法，但是Calot三角致密粘連的復(fù)雜性往往容易引發(fā)并發(fā)癥，所以，針對(duì)不同患者的情況采取不同的處理措施是降低并發(fā)癥的唯一方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月－2012年7月因慢性結(jié)石性膽囊炎并伴Calot三角致密粘連在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者12例，其中男5例，女7例，年齡18～68歲，單一慢性結(jié)石性膽囊炎患者為3例，其他患者伴有高血壓、脂肪肝、糖尿病等疾病。上腹部手術(shù)史者2例，腹腔鏡手術(shù)史者1例。術(shù)前B超檢查患者膽囊壁毛糙增厚≥0.5cm、膽囊三角間隙消失7例，膽囊萎縮3例，膽囊明顯萎縮并顯現(xiàn)結(jié)石1例，膽囊壁鈣化及膽囊排泄功能低1例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前檢查，腹部B超或MRI＋MRCP檢查明確診斷，積極抗炎糾正水電解質(zhì)失衡，積極術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌。（1）建立氣腹：在臍部做1.2cm左右切口，采用開(kāi)放法建立氣腹。（2）腹腔鏡檢查：常規(guī)采用Frimberger描述的四孔法進(jìn)行，探查觀(guān)察腹腔，明確病灶及Calot三角粘連程度，在判斷粘連不影響手術(shù)的前提下在粘連少的區(qū)域建立操作孔，對(duì)病灶周?chē)尺B逐步分離，并對(duì)原發(fā)病灶采取措施加以處理［1］。（3）粘連行分離和膽囊切除。先由膽囊底部沿肝緣解剖，分離較易分離的網(wǎng)膜，分離操作中要保持視野清晰，輕柔操作、反復(fù)沖洗、重復(fù)確認(rèn)以及足夠耐心，嚴(yán)格按照手術(shù)操作流程進(jìn)行，在手術(shù)過(guò)程中要細(xì)致觀(guān)察，避免出血或膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)出血情況切忌慌張，應(yīng)該迅速?zèng)_洗、抽吸，在沖洗干凈之后再進(jìn)行出血處理。粘連嚴(yán)重的患者，可以在膽囊壺部切斷，實(shí)行次全切。

2 結(jié)果

12例患者成功施行手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)60～170min，無(wú)中轉(zhuǎn)病例，其中有2例患者實(shí)施了次全切手術(shù)，1例患者因?yàn)槟懩覄?dòng)脈與膽囊管緊密粘連，膽囊三角分離困難，經(jīng)過(guò)會(huì)診采取了一并結(jié)扎術(shù)后處理方法。術(shù)后12～24h患者均可下床活動(dòng)并進(jìn)半流質(zhì)飲食，3d內(nèi)成功拔除引流管。體質(zhì)較好的患者手術(shù)后第3天辦理出院，年老體弱患者最遲2周全部辦理了出院。6個(gè)月后回訪(fǎng)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

慢性結(jié)石性膽囊炎患者由于膽囊炎反復(fù)發(fā)作、炎癥滲出，腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白釋放增高，而腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白的溶解能力有限，使得大量纖維蛋白沉淀以及纖維蛋白溶解障礙惡性循環(huán)，導(dǎo)致膽囊周?chē)旅苷尺B。生理醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，間皮細(xì)胞纖維蛋白原生成的原因主要是細(xì)胞漿膜損傷，而腹膜炎癥是引發(fā)腹膜表面損傷的重要因素，創(chuàng)面因在炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)上有細(xì)胞增生，出現(xiàn)不同形狀的纖維細(xì)胞，該細(xì)胞產(chǎn)生的纖維蛋白原會(huì)抑制腹膜細(xì)胞纖維蛋白溶解酶原激活物的活性，導(dǎo)致纖維蛋白沉淀超過(guò)纖維蛋白溶解，最終造成腹腔粘連的形成。

LC手術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方法，但Calot三角解剖困難給LC手術(shù)帶來(lái)一定的困擾。膽囊三角解剖成為L(zhǎng)C手術(shù)的關(guān)鍵性步驟，解剖處理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是膽囊三角致密粘連、大量脂肪堆積、膽囊結(jié)石嵌頓給膽囊管和膽囊動(dòng)脈解剖造成很大困難。在進(jìn)行Calot三角解剖時(shí)必須要遵循一定的原則。首先從膽囊壺腹向膽囊管方向分離，找出兩者變細(xì)的交界位置是一個(gè)重要原則。在分離操作過(guò)程中，膽囊管解剖出的長(zhǎng)度約0.5～1.0cm即可滿(mǎn)足施夾需要，不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，避免肝外膽管損傷。其次，進(jìn)行Calot三角解剖時(shí)要化整為零，小心謹(jǐn)慎［2］。在分離膽囊三角致密粘連時(shí)，要分多次小量勾起后電切，如果勾起組織有明顯張力時(shí)應(yīng)確認(rèn)是否是膽囊動(dòng)脈或其分支，切忌野蠻電切、電凝。第三，在膽囊三角前面不易辨認(rèn)膽囊壺腹和膽囊管的情況下，可以先從膽囊后面著手解剖，分離膽囊三角后面漿膜層，游離膽囊管下緣，在認(rèn)清膽囊管走向后解剖膽囊三角前面［3］。第四，膽囊壺腹變形嚴(yán)重，使得膽囊三角結(jié)構(gòu)非常不清晰、無(wú)法辨認(rèn)的情況下可以采取逆行切除膽囊的手術(shù)方法。逆行切除膽囊時(shí)應(yīng)該緊貼膽囊壁鉗夾，避免分離操作中出現(xiàn)出血。第五，針對(duì)膽囊結(jié)石嵌頓的情況，先要在膽囊側(cè)夾閉膽囊管，在距離膽總管1.0cm處切開(kāi)膽囊管將結(jié)石取出，隨后再上鈦夾或一次性可吸收夾扎好膽囊管［4］。第六，對(duì)于膽囊床炎癥纖維化、膽囊壁纖維化變硬形成的Calot三角致密粘連區(qū)的解剖非常困難，必須要仔細(xì)尋找膽囊與肝床之間的間隙，設(shè)計(jì)好解剖層次。如果無(wú)法辨認(rèn)解剖間隙而且膽囊壁厚不易進(jìn)行撥拉，應(yīng)該緊貼膽囊壁進(jìn)行電切分離，部分患者可以施行大部切除術(shù)，術(shù)后殘留黏膜使用電凝鏟破壞并放置引流管。

膽道損傷、術(shù)后出血以及膽漏是LC手術(shù)三大并發(fā)癥，而膽囊三角解剖處理的不恰當(dāng)是引發(fā)三大并發(fā)癥的主要原因。所以，掌握Calot三角解剖方法和技巧對(duì)于防止LC手術(shù)并發(fā)癥具有重要的意義。在進(jìn)行Calot三角解剖時(shí)，一是要注意觀(guān)察患者膽囊三角以及膽囊周邊器官的全貌，初步判斷膽總管、肝總管、膽囊管以及左右肝管的位置和走向［5］。二是要針對(duì)不同的患者情況進(jìn)行不同的處理，尋找恰當(dāng)?shù)慕馄释緩胶头椒āＨ且⒁庥^(guān)察，對(duì)于可能出現(xiàn)的影響手術(shù)進(jìn)程的事件做好充分準(zhǔn)備，對(duì)可能引發(fā)并發(fā)癥的操作進(jìn)行慎重處理。

［1］ 余勇.應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效分析〔J〕.求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10（10）：66.

［2］ 葉劍，趙星，譚建.復(fù)雜膽囊三角區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的處理體會(huì)〔J〕.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（6）：238－239.

［3］ 林毅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥68例分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（12）：42－43.

［4］ 李佳輝，徐根才.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管橫斷傷分析〔J〕.肝膽外科雜志，2012，20（5）：385－387.

［5］ 林偉，李成，奎敬躍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)526例臨床分析〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，1：99－101.