食管癌術后胸內吻合口瘺的保守治療體會

游 強 熊超勝 袁 泉 湖北省大冶市人民醫院腫瘤外科 435100

胸內吻合口瘺是食管癌術后最為兇險的并發癥，其病死率曾高達50%［1］。我院自2003年1月－2013年9月共發生食管癌術后胸內吻合口瘺9例，其中7例采取非手術保守治療，現作回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2003年1月－2013年9月共開展食管癌手術112例，術后發生胸內吻合口瘺9例，男8例，女1例，年齡56～67歲。9例均通過碘水造影或口服亞甲藍確認為胸內吻合口瘺，吻合口瘺發生時間在術后的3～12d，造影下顯示瘺口大小為0.5～3.2cm，均為食管吻合口－胸腔瘺。

1.2 治療方法 2例患者因發現早，污染輕行手術修補后治愈。余7例患者由于吻合口周邊炎癥水腫重、身體狀況差以至于無法耐受二次手術等原因，未采用手術治療而給予保守治療，主要措施：（1）禁飲食，胃管負壓吸引。避免胃液、唾液流至胸膜腔，持續誘發感染。（2）于膿腔低位置放胸腔閉式引流管，排出胸膜腔內膿液以及經瘺口處流入的胃腸道消化液。（3）采用敏感抗生素控制感染。（4）每日反復多次沖洗胃管，保持胃管通暢，并通過抽吸排空膿液，避免中毒癥狀的加重。（5）早期采用靜脈營養支持，通過中心靜脈導管給予足量營養（20～30kcal／kg），并補充維生素及微量元素，在高分解代謝狀況下盡量減少患者機體消耗。待中毒癥狀改善后，置放空腸營養管，盡早轉為腸內營養，以改善免疫狀況。（6）間斷給予輸注血漿、白蛋白、丙種球蛋白、胸腺肽，以改善免疫功能。

2 結果

7例患者經保守治療，其中1例死于嚴重肺部感染。該患者年老體弱，并發間質性肺炎，雖經氣管插管、呼吸機輔助通氣，亦無法改善肺換氣功能，最后呼吸衰竭死亡，其他患者均治愈。住院時間53～210d。

3 討論

食管癌術后胸內吻合口瘺由于胃腸內消化液反流，經瘺口流入胸膜腔，常可引發嚴重胸腔感染。在持續污染的影響下，感染不易控制，進一步發展成為肺部感染、中毒性休克。由于瘺口的存在，正常的營養無法給予，并且在長期的感染消耗下，患者常出現嚴重的營養不良，機體免疫功能下降，加大了吻合口瘺愈合的困難，故而胸內吻合口瘺具有高致死率。如今加強了對外科感染及營養的認識后，相應的死亡率較前有明顯下降。

食管癌術后出現吻合口瘺的治療原則是：加強營養支持，保證引流通暢，積極抗感染［2］。我科對于胸內吻合口瘺的非手術治療也正是從改善營養和控制感染著手。盡早采用腸內營養支持，可以提供充足的熱量，避免腸道菌群易位，改善細胞免疫功能［3］。我科采用腸內營養支持后，患者體能狀況無下降，甚至部分患者體重有所增加，蛋白水平上升，明顯改善營養狀況，為瘺口的愈合創造了條件。控制感染，主要是通過敏感抗生素的使用、加強引流措施，改善免疫狀態等來實現的。依據膿液培養結果，使用針對性的抗生素。通過腸內營養及丙種球蛋白、胸腺肽等免疫增強劑的使用，改善免疫功能。至于引流，筆者體會加強引流甚至重于抗生素的應用。為了充分引流，可通過胃管將胃腸道內反流的消化液吸出，避免進一步污染胸腔，從源頭上消除感染源；為改善中毒癥狀，于膿腔低位置入引流管，將現有的膿液排空，避免吸收加重中毒癥狀［4］。有相關報道使用瘺腔引流管改善引流，將經鼻、瘺口的瘺腔引流直接將引流管放在瘺的源頭，截斷膿液、消化液對瘺腔的持續灌注［5］。我科雖無合適引流管置入瘺腔，但由胃管內行沖洗，亦能有效提高引流效果。有3例患者中毒癥狀重，體溫達41℃以上，其中1例瘺口直徑達3.2cm，我科使用慶大霉素生理鹽水經胃管沖洗胃腔，每次緩慢推入50ml，當即吸出。吸出時均為黃色黏稠膿性液體，如此反復操作，直至抽出液體呈清水樣。每日沖洗2～3周期，每日最大沖洗量達3 000ml。通過反復的沖洗將瘺口周邊的炎性分泌物吸出，避免感染物質吸收后加重中毒癥狀；同時少量生理鹽水流入胸腔，起到了沖洗的作用，提高胸腔引流效率。胃腔清洗干凈，反流的消化液及瘺口周邊的炎性物質減少，同樣也阻止了膿液、消化液對瘺腔的持續灌注，起到了類似瘺腔引流管的作用。我科采用每次少量液體注入，主要為了避免太大的壓力會擴大瘺口，避免本已局限的膿腔擴大，以免膿液彌散加重感染。在后期的觀察中，未發現患者的瘺口及膿腔受到沖洗的影響而擴大。通過上述治療，患者體溫在3～5d內降至正常，明顯改善了中毒癥狀，從而為胸內吻合口瘺的愈合打下基石。基層醫院里，在缺乏其他引流手段的條件下，局部的沖洗可以減少膿液吸收，改善中毒癥狀，應該作為工作的一個重心，予以重視。待膿液減少后，可以停止沖洗，以免妨礙局部愈合。

以前的觀點認為胸內吻合口瘺瘺口大或中毒癥狀重，保守治療死亡率極高。但現在看來只要保證營養狀況，充分引流，在精心的治療下，胸內吻合口瘺哪怕中毒癥狀重，瘺口大，也是有通過保守治療治愈的希望。關于如何提高引流效率，以進一步縮短胸內吻合口瘺的愈合時間，是我科下一步需要改善的問題。

［1］ 孫玉鄂.胸外科手術學〔M〕.第2版.北京：人民軍醫出版社，2004：459.

［2］ 江志偉，汪志明，等.經皮內鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析〔J〕.中華外科雜志，2005，43（1）：18－20.

［3］ 張波，張文，駱學全，等.早期持續腸內營養對食管癌術后患者預后的影響〔J〕.中國基層醫藥，2008，15（8）：1313－1314.

［4］ 楊裕志，朱俊，王倫保.食管癌術后吻合口瘺的非手術治療體會〔J〕.醫學理論與實踐，2005，18（9）：1040－1041.

［5］ 李油山，茍國志，胡健，等.經鼻－瘺口逆行引流胸內吻合口瘺的治療體會〔J〕.瀘州醫學院學報，2011，34（6）：712－714.